當報告單出現"矛盾"結果時
在乳腺癌的免疫組化檢測中，"三陰性"（ER(-)、PR(-)、HER2(-)）通常代表著一種較為兇險的疾病類型，因為這類乳腺癌缺乏常規的靶向治療手段。然而，近期的一些病例中出現了特殊的免疫組化組合，比如ER(-)、PR(-)、HER2(3+)，這種組合被稱為"三陰遇上HER2陽性"，在臨床上引起了廣泛的關注。
以我們的一位65歲女性患者為例，她被診斷為右乳腺浸潤性癌，免疫組化結果顯示為ER(-)、PR(-)、HER2(3+)，同時伴有右腋窩淋巴結轉移。這種情況在臨床上并不常見，通常我們認為三陰性乳腺癌幾乎沒有HER2陽性，但在這位患者身上卻體現了其復雜性。
HER2陽性意味著腫瘤細胞表面有過量的HER2蛋白，這是一種促進細胞生長的生長因子受體。HER2陽性乳腺癌通常預示著更為激進的生物行為和更高的復發風險，但同時也為患者提供了靶向治療的機會。HER2陽性患者可以使用曲妥珠單抗（赫賽汀）等靶向藥物，這些藥物能夠顯著改善預后。因此，盡管這位患者的乳腺癌被歸類為三陰性，但HER2的陽性結果為其治療提供了新的可能性。
這種"矛盾"的免疫組化結果使得臨床醫生在治療決策時需要重新審視傳統的治療方案，探索適合患者的個體化治療策略。患者的年齡、體力狀態、腫瘤的分期及轉移情況等，都需要綜合考慮，以制定最合適的治療方案。
HER2陽性帶來的治療轉機
HER2陽性乳腺癌患者的治療策略與三陰性乳腺癌有著顯著的不同。HER2陽性標志著腫瘤細胞表面有過量的HER2蛋白，這一特征使得這類患者能夠接受靶向治療，從而提高療效。HER2陽性乳腺癌的治療通常包括化療聯合靶向藥物，如曲妥珠單抗和帕妥珠單抗。
在我們的案例中，這位患者的HER2(3+)結果使得她可以接受靶向治療，改變了傳統三陰性乳腺癌的治療策略。HER2靶向治療的引入，不僅能夠抑制腫瘤細胞的生長，還能顯著改善患者的預后。根據臨床研究，HER2陽性患者在接受靶向治療后，病理完全緩解率顯著提高，生存期延長。
HER2陽性乳腺癌的治療方案也在不斷發展。近年來，研究者們開始探索將免疫治療與靶向治療相結合的策略，例如在三陰性乳腺癌患者中引入PD-1抑制劑，以期進一步提高治療效果。通過這些新的治療手段，HER2陽性患者的生活質量和生存期都有了明顯改善。
EC-TPH方案：化療與靶向的"組合拳"
在這位患者的治療過程中，新輔助化療方案EC-TPH被選用。該方案的藥物組成包括：表柔比星、環磷酰胺、多西他賽、卡鉑、曲妥珠單抗和帕妥珠單抗。EC-TPH方案的設計旨在通過化療與靶向治療的結合，最大限度地提高患者的病理完全緩解率。
具體來說，表柔比星和環磷酰胺為化療藥物，它們通過干擾腫瘤細胞的DNA合成，抑制腫瘤細胞的生長。而多西他賽和卡鉑則屬于紫杉類和鉑類藥物，能夠進一步增強化療的效果。曲妥珠單抗和帕妥珠單抗作為靶向藥物，專門針對HER2陽性腫瘤細胞，通過特異性結合HER2蛋白，阻止其信號傳導，從而抑制腫瘤細胞的生長。
這種組合治療的優勢在于，既能夠通過化療迅速縮小腫瘤體積，又能通過靶向治療實現精準打擊，降低腫瘤細胞的復發風險。臨床研究表明，EC-TPH方案能夠顯著提高病理完全緩解率，為患者爭取到更好的手術機會。
治療過程中的"雙刃劍"效應
盡管EC-TPH方案在提高病理完全緩解率方面表現優異，但其治療過程中也伴隨著一定的不良反應。我們的患者在化療后曾出現白細胞降低，最低降至0.1×10?/L，這是一種常見的化療副作用，可能導致感染風險增加。
心臟毒性也是HER2靶向治療的一大風險。曲妥珠單抗雖能有效抑制HER2陽性腫瘤的生長，但在某些患者中可能導致心功能不全。因此，在治療過程中，醫生需密切監測患者的心臟功能，必要時進行心臟超聲檢查，以確保患者的安全。
此外，骨髓抑制也是化療中的一種常見不良反應，表現為血細胞減少，可能導致疲勞、貧血等癥狀。針對這些不良反應，醫生會采取相應的支持性治療措施，比如使用升白細胞藥物以預防感染、提供營養支持等，以幫助患者更好地度過治療期。
治療反應的"晴雨表"：中期評估
在新輔助化療的過程中，定期評估治療效果至關重要。通過乳腺MRI和超聲等影像學手段，醫生可以在關鍵時間節點對患者的病情進行評估。這些評估通常在化療的第2-4周期進行，以判斷腫瘤的縮小情況和治療反應。
評估的標準包括腫瘤的大小變化、淋巴結的轉移情況等。如果影像學檢查顯示腫瘤明顯縮小，且淋巴結轉移消失，通常意味著治療效果良好，患者有可能達到病理完全緩解。這一階段的評估不僅能幫助醫生調整治療方案，還能給患者帶來信心，促進其積極配合后續治療。
跨越治療后的"五年之約"
在完成新輔助治療后，患者的手術選擇和輔助治療方案將是下一步的重要決策。對于HER2陽性患者，手術后通常會繼續進行曲妥珠單抗或帕妥珠單抗的輔助治療，以進一步降低復發風險。根據研究，HER2陽性患者在術后繼續接受靶向治療，其復發率明顯低于未接受輔助治療的患者。
長期隨訪也是HER2陽性患者管理的重要一環。患者需要定期接受影像學檢查、腫瘤標志物檢測等，以監測復發跡象。特別是對于淋巴結轉移較多的患者，復發監測的頻率應適當增加，以便及早發現問題并采取相應措施。
總之，雖然這位患者的乳腺癌被歸類為三陰性，但HER2陽性的結果為其提供了新的治療機會，改變了傳統的治療策略。通過新輔助化療和靶向治療的結合，患者的預后有望得到顯著改善。
總結
在乳腺癌的治療中，免疫組化結果的解讀至關重要。尤其是ER(-)、PR(-)、HER2(3+)的組合，雖然在傳統意義上被歸類為三陰性，但HER2陽性的存在為患者的治療提供了新的可能性。HER2陽性患者可以通過靶向治療顯著提高病理完全緩解率，從而改善預后。
新輔助化療方案EC-TPH的實施，結合了化療與靶向治療的優勢，能夠有效縮小腫瘤體積，降低復發風險。然而，治療過程中可能出現的心臟毒性、骨髓抑制等不良反應，也需要醫生和患者共同關注。通過定期的中期評估，及時調整治療方案，能夠使患者在治療過程中獲得更好的效果。
最后，治療后的長期隨訪和復發監測是HER2陽性患者管理的重要環節，確保患者在治療后能夠獲得持續的關注與支持。通過科學的治療與管理，HER2陽性三陰性乳腺癌患者的生存質量和生存期有望得到顯著改善。
文獻引用
安徽省醫師協會. 三陰性乳腺癌新輔助免疫治療有新方案.
健康報. 復旦大學附屬腫瘤醫院大外科主任邵志敏教授團隊研究成果.
