摘要

尺骨鷹嘴骨折是肘部常見損傷，約占成人骨折的10%。手術治療需要完善的麻醉配合，臂叢麻醉因其精準的鎮痛效果和良好的安全性成為理想選擇。本文詳細闡述臂叢麻醉在尺骨鷹嘴骨折手術中的應用，包括解剖基礎、技術要點、藥物選擇和圍術期管理策略，旨在為臨床實踐提供系統指導。

關鍵詞 尺骨鷹嘴骨折；臂叢麻醉；神經阻滯；超聲引導；區域麻醉

 引言

尺骨鷹嘴骨折多由直接暴力或跌倒時手掌撐地導致，臨床表現為肘后疼痛、腫脹和活動受限。手術治療可恢復關節面平整，但需要充分的麻醉支持。臂叢麻醉通過阻斷痛覺傳導，為手術創造理想條件，同時避免全身麻醉的呼吸道管理和循環波動風險。隨著可視化技術的發展，臂叢麻醉在肘部手術中的應用日益廣泛。

 一、尺骨鷹嘴骨折與臂叢麻醉的適配性

尺骨鷹嘴骨折手術通常需要60-90分鐘，涉及骨折復位和內固定操作。臂叢麻醉可提供完善的術區鎮痛和肌肉松弛，特別適合此類手術。相比全身麻醉，臂叢麻醉能顯著減少術后阿片類藥物用量，降低惡心嘔吐發生率，促進早期康復訓練。

肘部神經支配主要來自臂叢的橈神經、尺神經和肌皮神經分支。完善的臂叢阻滯需要確保這些神經都得到有效阻滯。根據手術范圍和患者情況，可選擇不同入路的臂叢阻滯技術。

 二、臂叢麻醉的解剖學基礎

臂叢由C5-T1神經根組成，在腋窩處分為主要終末分支。尺骨鷹嘴區域主要由橈神經和尺神經支配。橈神經在肱骨外上髁前方分為淺支和深支，尺神經走行于肱骨內上髁后方尺神經溝內。

了解這些神經的走行和分布對成功實施阻滯至關重要。在肘部手術中，臂叢阻滯需要充分覆蓋C7-T1神經根的支配區域，才能確保手術無痛。腋路或鎖骨下入路通常能提供完善的阻滯效果。

三、臂叢麻醉的技術選擇

對于尺骨鷹嘴骨折手術，推薦采用以下臂叢阻滯技術：

1. 腋路臂叢阻滯：經典入路，操作相對簡單，并發癥少?；颊哐雠P位，外展上肢，在腋動脈周圍分點注射局麻藥。超聲引導可清晰顯示腋動脈和周圍神經結構。

2. 鎖骨下入路：阻滯更靠近端，能確保橈神經和肌皮神經的完善阻滯。穿刺點在鎖骨中點下方2-3cm處。超聲聯合神經刺激儀可提高成功率。

3. 肌間溝入路補充阻滯：當主要阻滯不全時，可輔以肌皮神經單獨阻滯。在肱二頭肌與肱肌之間注射5-8ml局麻藥。

超聲引導技術顯著提高了阻滯的精確性和安全性。高頻線陣探頭(10-15MHz)能清晰顯示神經血管結構，實現精準給藥。

 四、藥物選擇與劑量

尺骨鷹嘴骨折手術推薦使用中長效局麻藥：

1. 羅哌卡因：0.5%濃度，作用時間4-8小時，具有感覺運動分離特點。劑量建議20-30ml。

2. 布比卡因：0.375%-0.5%濃度，作用時間6-12小時。需注意心臟毒性，總量不超過2mg/kg。

3. 利多卡因：1.5%-2%濃度，起效快但持續時間短(2-4小時)，適合短小手術。

可添加輔助藥物延長阻滯時間：

- 腎上腺素(1:20萬)：收縮血管，延長作用時間30%

- 地塞米松4-8mg：延長阻滯時間50%以上

- 右美托咪定1μg/kg：增強阻滯效果

五、術前評估與準備

完善的術前評估是安全實施臂叢麻醉的基礎：

1. 病史采集：重點了解出血傾向、神經病變、藥物過敏史等。

2. 體格檢查：評估穿刺部位情況、肢體活動度和基礎神經功能。

3. 實驗室檢查：凝血功能(INR<1.4)、血小板計數(>80×10?/L)。

4. 知情同意：詳細解釋操作過程、預期效果和可能風險。

5. 設備準備：超聲儀、神經刺激儀、急救藥品和氧氣設備。

6. 患者準備：建立靜脈通路，監測生命體征，適當鎮靜(如咪達唑侖1-2mg)。

 六、操作步驟與技巧

以超聲引導腋路臂叢阻滯為例：

1. 患者取仰臥位，患肢外展90°，肘關節屈曲。

2. 高頻線陣探頭橫向放置于腋窩，識別腋動脈及其周圍的神經結構。

3. 采用平面內技術，從探頭外側進針，針尖指向腋動脈周圍神經束。

4. 觀察到針尖位置理想后，分次注射局麻藥，觀察藥物擴散情況。

5. 重點確保橈神經和尺神經周圍的藥液分布，必要時調整針尖位置。

6. 注射過程中頻繁回抽，避免血管內注射。

7. 注射完成后，觀察10-15分鐘評估阻滯效果。

 七、術中管理與并發癥防治

1. 監測要點：

   - 連續監測心電圖、血壓、血氧飽和度

   - 觀察患者意識狀態和呼吸頻率

   - 評估阻滯范圍和效果

2. 常見并發癥處理：

   - 局麻藥中毒：立即停止注射，給予脂肪乳劑治療

   - 血腫形成：壓迫止血，必要時外科會診

   - 神經損傷：多數為暫時性，神經營養治療

   - 膈神經麻痹：多見于肌間溝入路，吸氧支持

3. 阻滯不全處理：

   - 補充局部浸潤麻醉

   - 轉換為全身麻醉(備好氣道管理設備)

   - 術后分析原因，積累經驗

八、術后管理與康復

1. 麻醉恢復監測：

   - 每30分鐘評估一次神經功能恢復情況

   - 感覺完全恢復前保護患肢

   - 記錄最后一次麻醉給藥時間

2. 疼痛管理：

   - 多模式鎮痛：對乙酰氨基酚+NSAIDs

   - 備用弱阿片類藥物(如曲馬多)

   - 冰敷減輕腫脹和疼痛

3. 康復指導：

   - 麻醉消退后盡早開始手指活動

   - 術后2-3天開始肘關節被動活動

   - 循序漸進增加活動范圍和強度

4. 隨訪安排：

   - 術后1周評估神經功能

   - 術后1個月復查骨折愈合情況

   - 異常癥狀及時就診

九、特殊人群的注意事項

1. 老年患者：

   - 局麻藥減量20%-30%

   - 更謹慎評估心血管狀態

   - 加強術后認知功能監測

2. 兒童患者：

   - 需在鎮靜或全身麻醉下操作

   - 精確計算藥物劑量(按體重)

   - 選擇短效局麻藥為宜

3. 孕婦患者：

   - 避免使用腎上腺素

   - 左側臥位預防低血壓

   - 胎兒監測

4. 合并疾病患者：

   - 糖尿病：注意神經病變

   - 腎功能不全：避免長效局麻藥蓄積

   - 凝血障礙：評估風險收益比

十、臂叢麻醉的優勢與發展

1. 臨床優勢：

   - 精準的術區麻醉

   - 減少全身麻醉風險

   - 優良的術后鎮痛

   - 促進早期康復

2. 技術進展：

   - 高分辨率超聲設備

   - 增強現實導航技術

   - 新型局麻藥制劑

   - 智能化給藥系統

3. 未來方向：

   - 個體化麻醉方案

   - 納米載體藥物遞送

   - 遠程指導技術

   - 人工智能輔助決策

結論

臂叢麻醉是尺骨鷹嘴骨折手術的理想麻醉選擇，尤其在超聲引導下具有精準、安全、有效等優勢。完善的術前評估、規范的操作技術和細致的圍術期管理是確保麻醉成功的關鍵。隨著技術進步和經驗積累，臂叢麻醉將在肘部手術中發揮更大價值，為患者提供更優質的醫療體驗。

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