在骨科創(chuàng)傷中，脛腓骨折較為常見，多因車禍、高處墜落、重物砸傷等嚴(yán)重外力所致，常伴隨不同程度的移位和軟組織損傷，多數(shù)情況下需手術(shù)治療以恢復(fù)下肢的正常結(jié)構(gòu)與功能。在手術(shù)麻醉方式的選擇上，椎管內(nèi)麻醉憑借其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)成為脛腓骨折手術(shù)的常用選擇之一。下面將從脛腓骨折的特點(diǎn)、椎管內(nèi)麻醉的原理、操作過程、優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)，以及術(shù)后護(hù)理等方面進(jìn)行全面科普，幫助患者及家屬深入了解這一重要的麻醉技術(shù)。

 

一、認(rèn)識(shí)脛腓骨折

 

脛腓骨是小腿的兩根重要長骨，脛骨位于內(nèi)側(cè)，是小腿主要的承重骨，承受約85%的體重負(fù)荷；腓骨位于外側(cè)，主要起輔助支持和肌肉附著作用。由于脛腓骨前方皮下組織少，骨骼淺在，缺乏肌肉和脂肪組織的有效保護(hù)，因此易遭受直接暴力損傷，如交通事故中車輛撞擊、重物砸壓等，常導(dǎo)致多段骨折、粉碎性骨折。同時(shí)，間接暴力如高處墜落時(shí)足踝著地，暴力沿小腿傳導(dǎo)，也可引起脛腓骨骨折，此類骨折多為螺旋形或斜形骨折 。

 

脛腓骨折發(fā)生后，患者會(huì)出現(xiàn)受傷小腿部位劇烈疼痛、腫脹、畸形，無法正常站立和行走。嚴(yán)重的骨折可能刺破皮膚形成開放性骨折，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；還可能損傷周圍的血管、神經(jīng)，如損傷脛前動(dòng)脈可導(dǎo)致下肢缺血，出現(xiàn)足部皮膚蒼白、發(fā)涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；損傷腓總神經(jīng)則會(huì)引起足下垂、足背皮膚感覺減退等癥狀。根據(jù)骨折的類型、移位程度以及軟組織損傷情況，醫(yī)生會(huì)制定個(gè)性化的治療方案，對(duì)于不穩(wěn)定骨折、開放性骨折等，通常需要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)或外固定架固定手術(shù)，以恢復(fù)骨骼的連續(xù)性和穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。

 

二、椎管內(nèi)麻醉的原理

 

椎管內(nèi)麻醉是將局部麻醉藥物注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，通過阻滯脊神經(jīng)根的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。根據(jù)藥物注入部位的不同，椎管內(nèi)麻醉主要分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）和硬膜外腔阻滯麻醉，以及兩者結(jié)合的腰 - 硬聯(lián)合麻醉，在脛腓骨折手術(shù)中均有廣泛應(yīng)用。

 

- 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）：脊髓被三層膜包裹，從外到內(nèi)分別是硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜，蛛網(wǎng)膜和軟脊膜之間的腔隙為蛛網(wǎng)膜下腔，其中充滿腦脊液。腰麻是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面，使神經(jīng)傳導(dǎo)受阻。由于藥物直接接觸神經(jīng)組織，起效迅速，麻醉效果確切，但麻醉平面的調(diào)節(jié)相對(duì)較難，作用時(shí)間有限，一般適用于手術(shù)時(shí)間較短的脛腓骨折手術(shù)。

- 硬膜外腔阻滯麻醉：硬脊膜與椎管內(nèi)壁之間的潛在腔隙為硬膜外腔，其中含有疏松結(jié)締組織、脂肪、淋巴管和血管。硬膜外麻醉是將局麻藥注入硬膜外腔，藥物通過擴(kuò)散滲透作用于脊神經(jīng)根，產(chǎn)生麻醉效果。該方法麻醉平面和時(shí)間可根據(jù)手術(shù)需要靈活調(diào)節(jié)，適用于各種時(shí)長的脛腓骨折手術(shù)，但起效相對(duì)較慢，且存在阻滯不全的可能。

- 腰 - 硬聯(lián)合麻醉：結(jié)合了腰麻起效快、麻醉效果確切和硬膜外麻醉可長時(shí)間維持麻醉、便于調(diào)節(jié)麻醉平面的優(yōu)點(diǎn)。先進(jìn)行腰麻以快速獲得良好的麻醉效果，再通過硬膜外腔留置導(dǎo)管，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展需要追加局麻藥，以滿足長時(shí)間手術(shù)的需求，是脛腓骨折手術(shù)中較為理想的麻醉方式之一。

 

三、椎管內(nèi)麻醉的操作過程

 

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

 

在實(shí)施椎管內(nèi)麻醉前，麻醉醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行全面而細(xì)致的評(píng)估。詳細(xì)詢問患者的病史，包括是否患有高血壓、心臟病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性疾病，是否存在脊柱畸形、腰部外傷或手術(shù)史，以及有無藥物過敏史等。同時(shí)進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查脊柱形態(tài)、活動(dòng)度，觀察有無壓痛、畸形、腫物等異常情況，還會(huì)檢查患者的心肺功能、凝血功能等。此外，患者需按照醫(yī)囑完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等相關(guān)輔助檢查，以評(píng)估患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性。

 

患者自身也需做好充分準(zhǔn)備。術(shù)前需嚴(yán)格禁食禁水，一般成人禁食8 - 12小時(shí)，禁水4 - 6小時(shí)，防止麻醉過程中發(fā)生嘔吐、誤吸，導(dǎo)致窒息等嚴(yán)重后果。患者應(yīng)保持良好的心態(tài)，避免過度緊張和焦慮，可向醫(yī)生和護(hù)士了解麻醉和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，積極配合各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。同時(shí)，取下身上的金屬飾品、假牙等物品，更換手術(shù)衣，做好個(gè)人衛(wèi)生清潔。

 

（二）麻醉操作

 

患者取側(cè)臥位，通常選擇左側(cè)臥位，雙腿盡量屈曲貼近腹部，頭盡量向胸部屈曲，使脊柱盡量后凸，以增寬椎間隙，便于穿刺。麻醉醫(yī)生對(duì)患者背部皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒，消毒范圍上至肩胛下角，下至尾骨尖，兩側(cè)至腋中線，然后鋪無菌巾，暴露穿刺部位。

 

1. 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）操作：在確定穿刺間隙（一般選擇L3 - L4或L2 - L3椎間隙）后，使用注射器進(jìn)行局部浸潤麻醉。隨后，將腰麻穿刺針經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶緩慢刺入，當(dāng)突破黃韌帶和硬脊膜時(shí)有明顯的落空感，拔出針芯，見腦脊液流出，證實(shí)穿刺針已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。然后將計(jì)算好劑量的局麻藥緩慢注入，注射完畢后拔出穿刺針，用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。

2. 硬膜外腔阻滯麻醉操作：同樣選擇合適的穿刺間隙（根據(jù)手術(shù)部位確定，脛腓骨折手術(shù)一般選擇L2 - L3或L3 - L4椎間隙），進(jìn)行局部浸潤麻醉后，將硬膜外穿刺針緩慢刺入，依次經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶，當(dāng)穿刺針抵達(dá)黃韌帶時(shí)，阻力增大，有堅(jiān)韌感。此時(shí)，可通過阻力試驗(yàn)（如注射器氣泡壓縮試驗(yàn)）判斷針尖是否進(jìn)入硬膜外腔，當(dāng)突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔時(shí)，阻力消失。然后將硬膜外導(dǎo)管經(jīng)穿刺針置入硬膜外腔3 - 5cm，拔出穿刺針，固定好導(dǎo)管，通過導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量的局麻藥，觀察5 - 10分鐘，確認(rèn)無腰麻表現(xiàn)（如下肢麻木、無力、血壓下降等）后，再根據(jù)手術(shù)需要追加局麻藥。

3. 腰 - 硬聯(lián)合麻醉操作：先按腰麻操作步驟完成腰麻穿刺和注藥，然后經(jīng)腰麻穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管，退出腰麻穿刺針，固定硬膜外導(dǎo)管，后續(xù)根據(jù)手術(shù)需要通過硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥。

 

（三）麻醉效果評(píng)估

 

注射局麻藥后，麻醉醫(yī)生會(huì)密切觀察患者的反應(yīng)和麻醉效果。一般在5 - 15分鐘內(nèi)，患者會(huì)感覺到下肢逐漸麻木，疼痛減輕或消失，同時(shí)下肢的肌肉力量逐漸減弱。麻醉醫(yī)生會(huì)通過針刺、觸摸等方式檢查患者下肢的痛覺、觸覺、溫度覺等感覺功能，以及讓患者嘗試活動(dòng)腳趾、腳踝等，評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯的程度，判斷麻醉平面是否達(dá)到手術(shù)要求。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的低血壓、心率減慢等不良反應(yīng)。

 

四、椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)

 

（一）優(yōu)勢(shì)

 

1. 麻醉效果確切：椎管內(nèi)麻醉能夠精準(zhǔn)地阻滯手術(shù)部位的神經(jīng)，使下肢產(chǎn)生良好的麻醉效果，患者在手術(shù)過程中不會(huì)感到疼痛，為手術(shù)操作提供清晰、穩(wěn)定的視野和條件，有利于醫(yī)生順利完成脛腓骨折的復(fù)位和固定等操作。

2. 對(duì)全身影響小：與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉藥物主要作用于局部神經(jīng)，對(duì)患者的呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等全身生理功能影響較小。患者在麻醉過程中保持清醒（或可根據(jù)需要給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜），能夠自主呼吸，減少了氣管插管、機(jī)械通氣等操作帶來的風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合老年患者、心肺功能較差的患者。

3. 術(shù)后恢復(fù)快：由于全身干擾小，患者術(shù)后蘇醒迅速，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低。同時(shí)，椎管內(nèi)麻醉可使下肢血管擴(kuò)張，有利于改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合和組織修復(fù)。患者術(shù)后可以更早地進(jìn)行下肢的康復(fù)鍛煉，減少下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

4. 便于術(shù)后鎮(zhèn)痛：通過硬膜外腔留置的導(dǎo)管，可進(jìn)行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，持續(xù)給予小劑量局麻藥和鎮(zhèn)痛藥，能有效緩解術(shù)后疼痛，提高患者的舒適度，有利于患者術(shù)后恢復(fù)和早期活動(dòng)。

 

（二）風(fēng)險(xiǎn)

 

盡管椎管內(nèi)麻醉有諸多優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

 

1. 低血壓：椎管內(nèi)麻醉后，由于交感神經(jīng)被阻滯，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，回心血量減少，容易引起低血壓。尤其是在麻醉平面過高、患者血容量不足的情況下更容易發(fā)生。輕者表現(xiàn)為頭暈、惡心、心慌，重者可出現(xiàn)意識(shí)模糊、休克等嚴(yán)重后果，需要及時(shí)通過補(bǔ)充血容量、使用血管活性藥物等措施進(jìn)行處理。

2. 頭痛：多見于腰麻后，主要原因是腦脊液通過腰麻穿刺針孔持續(xù)外漏，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，牽拉顱內(nèi)血管和腦膜引起頭痛。患者在術(shù)后坐起或站立時(shí)頭痛加重，平臥時(shí)減輕。預(yù)防措施包括采用細(xì)穿刺針、避免反復(fù)穿刺、術(shù)后去枕平臥6 - 8小時(shí)等。一旦發(fā)生頭痛，可通過補(bǔ)液、平臥休息、硬膜外腔注入生理鹽水或自體血補(bǔ)丁等方法進(jìn)行治療。

3. 神經(jīng)損傷：穿刺過程中，穿刺針可能直接損傷脊神經(jīng)根或脊髓，導(dǎo)致下肢出現(xiàn)麻木、無力、感覺異常等神經(jīng)損傷癥狀。此外，局麻藥的神經(jīng)毒性、穿刺部位的血腫壓迫等也可能引起神經(jīng)損傷。多數(shù)神經(jīng)損傷為暫時(shí)性，經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等可逐漸恢復(fù)，但也有少數(shù)可能造成永久性損傷。

4. 其他并發(fā)癥：還可能出現(xiàn)穿刺部位感染、硬膜外血腫形成（尤其是在患者凝血功能異常的情況下）、尿潴留（由于支配膀胱的神經(jīng)功能未完全恢復(fù)）等并發(fā)癥。此外，硬膜外麻醉存在阻滯不全的可能，導(dǎo)致手術(shù)中出現(xiàn)疼痛，影響手術(shù)進(jìn)行，此時(shí)可能需要追加局麻藥或改為全身麻醉。

 

五、脛腓骨折椎管內(nèi)麻醉術(shù)后注意事項(xiàng)

 

（一）麻醉恢復(fù)觀察

 

術(shù)后患者需平臥6 - 8小時(shí)，去枕，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。在此期間，醫(yī)護(hù)人員會(huì)密切觀察患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，以及下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。一般在術(shù)后1 - 3小時(shí)，麻醉效果開始逐漸消退，下肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能會(huì)逐漸恢復(fù)。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓異常、呼吸困難、下肢麻木不緩解等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。

 

（二）傷口護(hù)理

 

保持手術(shù)傷口清潔干燥，避免沾水和污染。按照醫(yī)生的囑咐定期更換傷口敷料，觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛加劇等感染跡象。對(duì)于開放性骨折患者，更需加強(qiáng)傷口護(hù)理，密切觀察傷口愈合情況。如發(fā)現(xiàn)傷口異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)、換藥等處理。

 

（三）飲食與休息

 

術(shù)后患者身體較為虛弱，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，多食用富含蛋白質(zhì)（如瘦肉、魚類、蛋類、豆類）、維生素（如新鮮蔬菜和水果）和鈣（如牛奶、蝦皮）的食物，以促進(jìn)骨折愈合和身體恢復(fù)。同時(shí)，保證充足的睡眠和休息，可適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。

 

（四）康復(fù)鍛煉

 

在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)骨折的愈合情況，逐步開展康復(fù)鍛煉。術(shù)后早期可進(jìn)行下肢肌肉的等長收縮練習(xí)，如股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈等，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮和下肢深靜脈血栓形成。隨著骨折的逐漸愈合，可逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)和部分負(fù)重訓(xùn)練，如扶拐下床活動(dòng)等，但要遵循循序漸進(jìn)的原則，避免過早、過度負(fù)重導(dǎo)致骨折移位或內(nèi)固定裝置松動(dòng)。定期到醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)鍛煉計(jì)劃。

 

脛腓骨折的椎管內(nèi)麻醉是保障手術(shù)順利進(jìn)行和患者術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。了解椎管內(nèi)麻醉的相關(guān)知識(shí)，有助于患者和家屬消除對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼，更好地配合治療過程，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。在整個(gè)治療期間，如有任何疑問或不適，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，獲取專業(yè)的指導(dǎo)和幫助。