肛周膿腫作為肛腸外科常見急癥，因發病部位特殊、疼痛劇烈，手術是唯一有效的根治手段。而麻醉方式的選擇直接關系到患者術中舒適度與術后恢復，其中椎管內麻醉憑借“精準阻滯痛覺、對全身影響小”的優勢，成為肛周膿腫手術的主流麻醉方案。本文將從麻醉原理、適用場景、操作流程、術前準備、術中管理、術后恢復及安全保障等方面，全方位解讀肛周膿腫手術中椎管內麻醉的核心知識，幫助患者及家屬消除認知誤區，從容面對治療。

 

一、椎管內麻醉的核心原理：為何能讓肛周“無痛”？

 

要理解椎管內麻醉為何適用于肛周膿腫手術，需先明確其醫學原理——通過藥物阻斷特定神經傳導，實現“痛覺消失但意識清醒”的局部麻醉效果。

 

1. 脊柱與神經的“解剖密碼”

 

人體脊柱由33塊椎骨組成，椎骨之間形成的椎管內包裹著脊髓和神經根。脊髓發出的神經根通過椎間孔穿出椎管，分為頸、胸、腰、骶四組，其中腰骶部神經根主要支配盆腔、會陰部及肛周區域。肛周膿腫手術的操作范圍（肛門周圍、直腸下段）正處于骶神經和部分腰神經的支配區域，這為椎管內麻醉的“精準阻滯”提供了解剖基礎。

 

2. 麻醉藥物的“阻斷作用”

 

椎管內麻醉的核心是將局麻藥物（如利多卡因、羅哌卡因）注入椎管內的特定間隙，藥物會擴散并作用于神經根，阻斷神經信號的傳導：

 

- 痛覺信號被阻斷：手術操作產生的疼痛刺激無法通過神經根傳遞至大腦，患者術中不會感到疼痛；

- 運動信號部分阻斷：根據藥物濃度和劑量，可能會暫時影響下肢肌肉的運動功能，導致下半身麻木、無法自主活動，但意識始終清醒；

- 交感神經受影響：可能引起血壓輕微下降、心率減慢，這也是麻醉中需要密切監測的原因。

 

3. 與其他麻醉方式的對比：為何椎管內麻醉是優選？

 

肛周膿腫手術常用的麻醉方式包括局部浸潤麻醉、椎管內麻醉和全身麻醉，三者差異顯著：

 

- 局部浸潤麻醉：僅在手術切口周圍注射局麻藥，操作簡單但阻滯范圍有限，對于深部膿腫或復雜手術（如肛周膿腫根治術、肛瘺掛線術），止痛效果不足，患者術中仍會感到明顯疼痛；

- 全身麻醉：需通過靜脈或吸入藥物讓患者失去意識，雖能完全止痛，但對呼吸、循環系統影響較大，術后蘇醒時間長，且費用較高，僅適用于無法配合椎管內麻醉（如嚴重脊柱畸形、精神異常）的患者；

- 椎管內麻醉：兼顧“止痛效果確切”與“對全身影響小”的優勢，能精準覆蓋肛周及會陰部手術區域，患者術中意識清醒，術后恢復快，是絕大多數肛周膿腫手術的首選麻醉方式。

 

二、椎管內麻醉的兩種主要類型：腰麻與硬膜外麻醉

 

針對肛周膿腫手術的特點，臨床常用的椎管內麻醉分為腰麻（蛛網膜下腔麻醉） 和硬膜外麻醉，兩者操作方式和效果略有不同，麻醉醫生會根據患者情況選擇單獨使用或聯合使用（腰硬聯合麻醉）。

 

1. 腰麻：起效快、效果強的“精準方案”

 

腰麻是將局麻藥注入椎管內的蛛網膜下腔（脊髓周圍的腦脊液中），藥物直接作用于脊髓和神經根，起效迅速且阻滯效果確切。

 

- 操作過程：

1. 患者取側臥位，背部彎曲呈“蝦米狀”，暴露腰椎間隙（通常選擇L3-L4或L4-L5間隙，此部位無脊髓，可避免損傷）；

2. 麻醉醫生對穿刺部位進行消毒、鋪無菌巾，并用細針注射局部麻藥，減輕穿刺時的疼痛；

3. 用專用腰穿針逐層刺入皮膚、皮下組織、棘間韌帶、黃韌帶，突破硬膜和蛛網膜后，會有“落空感”，此時抽出針芯，若見清澈腦脊液流出，說明穿刺成功；

4. 將配制好的局麻藥（如布比卡因、羅哌卡因）緩慢注入蛛網膜下腔，拔出穿刺針，用無菌敷料覆蓋穿刺點；

5. 患者保持側臥位5-10分鐘，讓藥物充分擴散，隨后轉為平臥位，麻醉醫生會用針刺皮膚的方式測試麻醉平面（即麻木范圍），確保覆蓋肛周及會陰部。

- 適用場景：適用于大多數肛周膿腫手術，尤其是單純性肛周膿腫切開引流術、低位肛周膿腫根治術，手術時間通常在1-2小時內；

- 優勢：起效快（注藥后3-5分鐘即可產生麻醉效果）、阻滯完善、止痛效果強，術中無需追加麻藥；

- 不足：麻醉平面受藥物濃度、注射速度影響較大，若平面過高可能引起血壓下降、呼吸抑制；術后可能出現頭痛（低顱壓性頭痛）。

 

2. 硬膜外麻醉：可控性強、術后可鎮痛的“靈活方案”

 

硬膜外麻醉是將局麻藥注入椎管內的硬膜外間隙（硬膜與椎管壁之間的潛在間隙），藥物通過滲透作用阻滯神經根，麻醉平面和深度可通過追加藥物靈活調整。

 

- 操作過程：

1. 體位與消毒步驟同腰麻，麻醉醫生選擇腰椎間隙（通常為L2-L3或L3-L4）進行穿刺；

2. 用硬膜外穿刺針逐層刺入，突破黃韌帶后有“落空感”，此時通過注射器回抽，確認無腦脊液和血液后，將一根細軟的硬膜外導管置入硬膜外間隙，拔出穿刺針，導管末端連接注射器或鎮痛泵；

3. 經導管注入試驗劑量的局麻藥（約3-5ml），觀察5-10分鐘，確認無腰麻現象（如下肢迅速麻木）和毒性反應后，再注入足量局麻藥；

4. 測試麻醉平面，若阻滯范圍不足，可通過導管追加麻藥，直至滿足手術需求。

- 適用場景：適用于復雜或長時間的肛周膿腫手術，如高位肛周膿腫根治術、肛周膿腫合并肛瘺手術，也可用于術后鎮痛；

- 優勢：麻醉平面可控性強，可根據手術需要隨時追加藥物；術后可保留硬膜外導管，連接鎮痛泵持續輸注麻藥，有效緩解術后疼痛；對循環系統影響較腰麻平緩，血壓波動小；

- 不足：起效較慢（注藥后15-20分鐘起效），阻滯完善度不如腰麻，可能需要追加麻藥；操作難度較腰麻大，穿刺失敗率略高。

 

3. 腰硬聯合麻醉：兼顧兩者優勢的“最優選擇”

 

對于需要“快速起效”且“術后鎮痛”的肛周膿腫患者，麻醉醫生會選擇腰硬聯合麻醉——先進行腰麻穿刺，注入少量局麻藥確保快速止痛，再置入硬膜外導管，便于術中追加麻藥或術后持續鎮痛。這種方式結合了腰麻“起效快、效果強”和硬膜外麻醉“可控性強、可術后鎮痛”的優點，是目前復雜肛周膿腫手術的首選麻醉方案。

 

三、麻醉前準備：這些“細節”決定麻醉安全

 

椎管內麻醉并非“隨時可做”，術前需要患者和醫護人員共同完成一系列準備工作，確保麻醉和手術安全。

 

1. 術前評估：摸清身體“底線”

 

麻醉醫生會在手術前1-2天進行術前訪視，通過“問診+體格檢查+輔助檢查”全面評估患者情況：

 

- 詳細問診：

- 既往病史：是否有高血壓、糖尿病、心臟病、凝血功能障礙（如血友病、長期服用抗凝藥）、脊柱疾病（如腰椎間盤突出、脊柱畸形）、感染性疾病（如流感、肺炎）？例如，凝血功能異常者進行椎管內麻醉可能導致硬膜外血腫，需提前停用抗凝藥并糾正凝血功能；

- 過敏史：是否對局麻藥（如普魯卡因、利多卡因）、碘制劑或其他藥物過敏？若有過敏史，需更換麻醉藥物；

- 麻醉史與手術史：之前是否做過椎管內麻醉？是否出現過頭痛、神經損傷等并發癥？是否做過肛腸手術或其他大手術？

- 生活習慣：是否吸煙、飲酒？是否有長期便秘或腹瀉？這些可能影響術后恢復。

- 體格檢查：

- 重點檢查脊柱：觀察脊柱是否有畸形、側彎、外傷瘢痕或皮膚感染，觸摸腰椎間隙是否清晰，判斷穿刺可行性；

- 評估循環系統：測量血壓、心率，聽診心臟，確保血壓控制在160/100mmHg以下（高血壓患者需提前用藥控制）；

- 檢查穿刺部位皮膚：若穿刺點周圍有紅腫、癤腫等感染跡象，需推遲麻醉，避免感染擴散至椎管內。

- 輔助檢查：

- 血常規：判斷是否有貧血、感染（肛周膿腫患者常伴有白細胞升高，需評估感染嚴重程度）；

- 凝血功能：檢查凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原，若凝血指標異常，禁止進行椎管內麻醉；

- 心電圖：排除嚴重心律失常、心肌缺血等心臟疾病；

- 肝腎功能：局麻藥主要通過肝臟代謝、腎臟排泄，肝腎功能異常者需調整藥物劑量。

 

2. 患者術前準備：這些“禁忌”必須遵守

 

為確保麻醉安全，患者需在術前嚴格遵守以下要求：

 

- 禁食禁水：椎管內麻醉雖不直接影響胃腸道，但術中若出現嘔吐、反流，可能導致誤吸（嘔吐物吸入氣管），引發窒息或肺炎。因此，術前6小時需禁食固體食物（如米飯、肉類），術前2小時需禁飲清水（包括飲料、牛奶）；

- 停用特殊藥物：長期服用抗凝藥（如阿司匹林、華法林、氯吡格雷）的患者，需在術前5-7天停用，改用短效抗凝藥（如低分子肝素）過渡，具體停藥時間需遵醫囑；服用降壓藥、降糖藥的患者，術前可少量飲水送服藥物，避免血壓、血糖波動；

- 個人衛生準備：術前一天需洗澡，重點清潔背部（穿刺部位）和肛周區域，減少感染風險；若肛周膿腫已破潰，需由護士進行局部清潔消毒；

- 心理準備：部分患者可能因手術部位特殊或對麻醉穿刺感到緊張，可提前與麻醉醫生溝通，了解操作過程，緩解焦慮情緒；術中若有不適（如頭暈、惡心），可及時告知醫護人員。

 

四、麻醉術中管理：麻醉醫生的“全程守護”

 

很多患者以為“麻醉打完就沒事了”，實則不然——手術過程中，麻醉醫生會全程守在患者身邊，通過專業設備實時監測生命體征，調整麻醉狀態，確保患者安全和手術順利進行。

 

1. 核心監測項目：全方位“預警”

 

手術室配備多參數監護儀，實時監測以下關鍵指標：

 

- 循環系統：

- 血壓：椎管內麻醉可能阻滯交感神經，導致血管擴張，引起血壓下降（尤其是腰麻起效時）。若收縮壓低于90mmHg，麻醉醫生會立即給予升壓藥（如麻黃堿），并快速靜脈補液，維持血壓穩定；

- 心率：血壓下降常伴隨心率減慢，若心率低于50次/分鐘，會注射阿托品提升心率；

- 血氧飽和度：通過手指夾式血氧儀監測，反映血液中氧氣含量，正常應≥95%。若血氧下降，可能是呼吸抑制或氣道不暢，需及時調整吸氧濃度或輔助呼吸。

- 呼吸系統：

- 呼吸頻率：觀察患者胸廓起伏，正常成人呼吸頻率為12-20次/分鐘。若麻醉平面過高（如超過T6），可能抑制呼吸肌，導致呼吸變淺、變慢，需立即面罩吸氧，必要時進行人工輔助呼吸；

- 呼吸深度：通過觀察潮氣量（每次呼吸吸入的氣體量），確保患者通氣充足，避免二氧化碳潴留。

- 麻醉平面與痛覺：

手術過程中，麻醉醫生會定期用針刺患者腹部、腿部皮膚，詢問是否有痛感，確保麻醉平面始終覆蓋手術區域。若患者感到疼痛，會通過硬膜外導管追加局麻藥（硬膜外麻醉）或調整體位（腰麻），避免術中疼痛。

- 體溫：

手術中患者暴露于低溫環境，且輸入的液體溫度較低，容易出現體溫下降（低于36℃），可能導致凝血功能障礙、麻醉蘇醒延遲。麻醉醫生會用暖風毯為患者保暖，必要時使用加溫輸液器，維持體溫在正常范圍。

 

2. 術中常見不適及處理：無需恐慌

 

椎管內麻醉術中，患者意識清醒，可能出現一些輕微不適，均有成熟的處理方案：

 

- 頭暈、惡心：多因血壓下降導致腦部供血不足，或麻醉藥物刺激胃腸道引起。麻醉醫生會立即提升血壓，給予止吐藥（如昂丹司瓊），并讓患者頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸；

- 下肢麻木、沉重感：這是麻醉起效的正常表現，說明神經阻滯成功，患者無需緊張，術后麻醉消退后會逐漸恢復；

- 緊張、焦慮：部分患者因手術部位暴露或聽到手術器械聲音感到不適，可與護士交流分散注意力，必要時麻醉醫生會給予少量鎮靜藥（如咪達唑侖），幫助患者放松。

 

五、麻醉術后恢復：從“麻木”到“康復”的關鍵環節

 

手術結束后，患者不會立即回病房，而是先被送到麻醉恢復室（PACU），由麻醉醫生和護士進行術后監護，待生命體征穩定、麻醉效果逐漸消退后再送回病房。

 

1. 恢復室的“觀察重點”

 

在恢復室，醫護人員會重點關注以下內容：

 

- 生命體征：持續監測血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率，確保各項指標穩定，無術后低血壓、呼吸抑制等情況；

- 麻醉消退情況：觀察患者下肢活動和感覺恢復情況，腰麻患者麻醉消退時間通常為4-6小時，硬膜外麻醉為6-8小時。若超過8小時仍未恢復感覺或活動，需警惕神經損傷，及時進行進一步檢查；

- 穿刺點情況：檢查背部穿刺點是否有出血、滲液，若有滲血需壓迫止血，并用無菌敷料覆蓋，防止感染；

- 術后疼痛：肛周膿腫術后疼痛較明顯，若患者采用硬膜外麻醉且保留了導管，可通過鎮痛泵持續輸注麻藥；若未保留導管，會給予口服或注射鎮痛藥（如布洛芬、曲馬多），緩解疼痛。

 

2. 術后常見并發癥及應對措施

 

椎管內麻醉術后可能出現一些輕微并發癥，多為暫時性，可通過對癥處理緩解：

 

- 低顱壓性頭痛：

這是腰麻術后最常見的并發癥，發生率約3%-5%，主要因穿刺時腦脊液漏出，導致顱內壓力降低引起。表現為“坐起或站立時頭痛加重，平臥后緩解”，常伴隨頭暈、惡心。

應對措施：術后去枕平臥6-8小時，避免過早抬頭；大量飲用溫開水或靜脈補液（每日1500-2000ml），促進腦脊液生成；若頭痛明顯，可遵醫囑服用止痛藥（如對乙酰氨基酚），或注射生理鹽水補充腦脊液，通常3-5天內可恢復。

- 穿刺點疼痛或感染：

穿刺點可能出現輕微疼痛，一般2-3天內消退；若穿刺點皮膚發紅、腫脹、有膿性分泌物，可能是感染，需及時更換敷料，口服抗生素（如頭孢類藥物），嚴重時需切開引流。

- 尿潴留：

椎管內麻醉會暫時抑制膀胱括約肌功能，導致患者術后無法自主排尿，表現為下腹脹痛、尿液無法排出。

應對措施：術后定時督促患者排尿，可通過聽流水聲、熱敷下腹部誘導排尿；若排尿困難超過8小時，需進行導尿，留置導尿管1-2天，待膀胱功能恢復后拔除。

- 神經損傷：

罕見但需警惕，多因穿刺時損傷神經根，表現為下肢麻木、疼痛、感覺異常，多數為暫時性損傷，通過口服營養神經藥物（如甲鈷胺）、理療，數月內可自行恢復；永久性損傷發生率低于0.01%。