一、手術與麻醉的適配邏輯

 

膝關節游離體多由軟骨損傷、骨贅脫落形成，常引發膝關節疼痛、卡頓、活動受限，膝關節鏡下游離體摘除術是治療該疾病的微創金標準——通過2個0.5cm左右的小切口置入內鏡與器械，在高清視野下精準定位并取出游離體，具有創傷小、術后恢復快的優勢。

 

該手術對麻醉的核心需求是“下肢精準無痛+患者清醒配合”，椎管內麻醉（俗稱“半麻”）恰好完美適配：一方面，椎管內麻醉可精準阻斷膝關節及周圍的痛覺神經信號，避免術中器械操作（如游離體抓取、關節腔沖洗）引發的疼痛；另一方面，患者術中保持清醒，能根據醫生指令主動屈伸膝關節（幫助醫生定位游離體位置），同時無需氣管插管，術后惡心嘔吐、咽喉不適等并發癥遠低于全身麻醉，尤其適合中老年患者或合并心肺基礎疾病的人群。

 

二、椎管內麻醉的核心類型與選擇

 

針對膝關節鏡下游離體手術（時長通常30分鐘-1小時），臨床常用兩種椎管內麻醉方式，需結合患者情況選擇：

 

（一）硬膜外麻醉（首選）

 

- 原理：麻醉醫生在腰椎間隙（多選擇L3-L4或L2-L3）穿刺，將藥物注入硬膜外腔，藥物緩慢滲透至神經根，15-20分鐘起效，可精準控制麻醉平面（僅覆蓋膝關節至大腿中上部，無需麻醉整個下半身）。

- 優勢：麻醉時間靈活，若術中需延長操作（如同時處理輕度軟骨損傷），可通過硬膜外導管追加藥物；術后還能保留導管連接鎮痛泵，持續緩解關節疼痛。

- 適用人群：絕大多數患者，尤其對麻醉平面控制要求高、術后需長效鎮痛的人群（如合并膝關節退變的患者）。

 

（二）蛛網膜下腔麻醉（腰麻，次選）

 

- 原理：穿刺針穿透硬膜外腔，直接刺入蛛網膜下腔（腦脊液區域），注入藥物后5-10分鐘快速起效，痛覺阻斷更徹底。

- 優勢：起效快、操作時間短，適合手術時長＜1小時的單純游離體摘除術。

- 適用人群：手術時間短、對麻醉起效速度要求高的患者；但因麻醉平面較難精準控制（可能波及腹部），且術后頭痛發生率略高于硬膜外麻醉，臨床應用少于前者。

 

三、椎管內麻醉的完整流程與關鍵細節

 

（一）術前評估與準備：筑牢安全基礎

 

術前1-2天，麻醉醫生會完成專項評估，護士同步指導患者準備，核心環節包括：

 

1. 麻醉評估

- 病史采集：重點確認是否有腰椎疾病（如腰椎間盤突出）、凝血功能異常（如長期服用抗凝藥）、腰背部皮膚感染（如皮疹、膿腫）——這些均可能增加穿刺出血、感染風險，屬于椎管內麻醉禁忌。

- 身體檢查：測量血壓、心率，檢查腰背部皮膚狀態，評估膝關節活動度與下肢神經功能（如足背屈、小腿感覺，作為術后對比基線）。

- 輔助檢查：參考血常規、凝血四項（排除凝血異常）、膝關節X線/CT（明確游離體位置）、腰椎X線片（確認腰椎間隙無嚴重狹窄）。

2. 患者準備

- 飲食控制：術前8小時禁食、4小時禁飲，防止術中嘔吐誤吸（雖患者清醒，但關節牽拉可能引發惡心）。

- 藥物調整：停用抗凝藥（如阿司匹林需提前5-7天停用，低分子肝素需提前12小時停用，具體遵醫囑），避免穿刺時出血。

- 體位練習：術前練習“側臥位屈膝抱膝”（麻醉穿刺體位），減少術中配合難度。

- 情緒調節：術前30分鐘肌肉注射鎮靜藥（如苯巴比妥鈉），緩解緊張情緒。

 

（二）術中麻醉操作與監護：全程精準管控

 

手術當日，患者進入手術室后，流程分為4個階段，由麻醉團隊全程保障安全：

 

1. 體位擺放（5分鐘）：患者取側臥位，下方腿伸直，上方腿屈膝抱膝，頭部向胸部靠攏，使腰背部呈“弓狀”（擴大腰椎間隙）。護士會在頭部、腿部放置軟墊，避免壓迫神經與皮膚。

2. 穿刺操作（10-15分鐘）

- 消毒鋪巾：用碘伏對腰背部皮膚消毒（范圍直徑約20cm），鋪無菌手術巾，僅暴露穿刺區域，杜絕感染風險。

- 局部麻醉：在穿刺點注射少量利多卡因，減輕穿刺針引起的痛感（類似蚊蟲叮咬）。

- 椎管穿刺：麻醉醫生持硬膜外穿刺針沿腰椎間隙緩慢刺入，當感覺到“突破感”（提示針尖進入硬膜外腔），若為硬膜外麻醉，直接置入導管并固定；若為腰麻，需繼續刺入蛛網膜下腔，見清亮腦脊液流出后注入藥物，隨后拔出穿刺針。

3. 麻醉起效與測試（10分鐘）：患者改為平臥位，麻醉醫生用“針刺法”測試麻醉平面——用針尖輕刺下肢不同部位，詢問患者是否有痛感，確保麻醉平面覆蓋膝關節（通常需達到T12水平）。同時觀察是否有頭暈、血壓下降（椎管內麻醉可能導致血管擴張），若血壓低于90/60mmHg，及時靜脈注射麻黃堿升壓。

4. 術中配合與監護（30分鐘-1小時）

- 生命體征監護：用多功能監護儀實時監測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，每15分鐘記錄一次，確保循環穩定。

- 患者配合：術中患者保持清醒，可聽音樂、與醫護交流；當醫生需要定位游離體時，需按照指令緩慢屈伸膝關節（無痛狀態下），幫助醫生精準找到游離體位置。

- 疼痛管理：若術中出現輕微牽拉感（如關節腔沖洗），麻醉醫生可通過硬膜外導管追加藥物，維持全程無痛。

 

（三）術后麻醉恢復與鎮痛：降低不適反應

 

手術結束后，流程分為2個階段，重點關注疼痛控制與并發癥預防：

 

1. 恢復室觀察（30-60分鐘）：患者送至麻醉恢復室，護士繼續監測生命體征，觀察下肢感覺與運動功能（如下肢能否活動、足背能否抬起），確認無神經損傷；同時檢查穿刺點是否有滲血，若為硬膜外麻醉，可連接術后鎮痛泵（持續輸注局麻藥+鎮痛藥，維持24-48小時）。

2. 病房銜接：待生命體征平穩、下肢活動正常，患者被送回病房。護士會告知注意事項：穿刺點24小時內避免沾水，防止感染；若出現下肢麻木加重、穿刺點疼痛或輕微頭痛（腰麻后偶發，平臥后可緩解），需及時告知醫護人員。

 

四、患者關注的核心問題解答

 

（一）椎管內麻醉會傷腰椎或神經嗎？

 

不會。麻醉穿刺是“精準微創操作”：麻醉醫生會通過影像學明確腰椎間隙位置，穿刺時避開神經根，且穿刺針直徑僅0.9-1.2mm，對腰椎組織損傷極小。術后短暫的腰背部酸痛（發生率約5%）是穿刺針刺激肌肉引起，通常1-3天可自行緩解，與腰椎間盤、神經無關，更不會影響膝關節功能恢復。

 

（二）術中清醒會感到害怕嗎？如何緩解？

 

多數患者不會害怕，原因有三點：其一，術前鎮靜藥會讓患者處于輕度放松狀態，情緒平穩；其二，術中可通過聽音樂、聊天分散注意力，且全程無痛，僅能感覺到輕微操作感（無不適）；其三，醫生會實時告知手術進度（如“游離體已取出”），讓患者更安心。若術前極度緊張，可提前告知麻醉醫生，術中適當增加鎮靜藥劑量，讓患者處于“半嗜睡”狀態。

 

（三）術后疼痛如何控制？會影響康復訓練嗎？

 

術后采用“多模式鎮痛”，既保證無痛，又不影響康復：

 

1. 術后鎮痛泵：硬膜外麻醉患者可保留鎮痛泵，24-48小時內持續輸注藥物，膝關節基本無痛。

2. 口服藥物：鎮痛泵停用后，根據疼痛程度（VAS評分），口服非甾體抗炎藥（如塞來昔布，VAS＜4分時使用）或弱阿片類藥物（如氨酚羥考酮，VAS 4-6分時使用）。

3. 局部冷敷：術后48小時內對膝關節冷敷（每次20分鐘，每日3-4次），減輕腫脹與疼痛。

這種鎮痛方案能讓患者在無痛狀態下盡早開始康復訓練（如下肢活動），反而加速恢復。

 

（四）椎管內麻醉有哪些風險？如何規避？

 

風險多與患者基礎情況相關，通過術前評估可有效規避，常見風險及應對措施如下：

 

- 穿刺出血：術前停用抗凝藥、檢查凝血功能，穿刺后按壓穿刺點5分鐘，可完全避免。

- 穿刺感染：術前嚴格消毒、術中無菌操作，術后保持穿刺點干燥，感染發生率＜0.1%。

- 血壓下降：術中密切監測血壓，提前靜脈補液，出現下降時及時用升壓藥，無嚴重后果。

- 腰麻后頭痛：腰麻時使用細穿刺針，術后去枕平臥6小時，多飲水，頭痛發生率＜3%，且3-5天可自行緩解。

 

（五）術后多久能下床活動？

 

因麻醉恢復快、手術創傷小，術后活動進度靈活：

 

- 術后6小時：可在床上進行踝泵運動（屈伸腳踝）、直腿抬高訓練，預防深靜脈血栓。

- 術后第1天：在護士協助下佩戴護膝下床站立，短距離行走（如病房內往返），每次5-10分鐘，每日3-4次。

- 術后第2-3天：逐漸增加行走時間（每次15-20分鐘），開始膝關節被動屈伸訓練（角度從30°逐漸增至90°），避免過度彎曲導致關節不適。