01肱骨近端骨折的原因及治療

說起來，肱骨近端骨折背后有不少風(fēng)險因素。首先，年齡增長讓骨頭變脆弱，尤其女性更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，這是主因之一。另外，平時運(yùn)動量不足、日曬較少（維生素D缺乏）、有家族骨折史的人，骨折風(fēng)險更高。偶爾小孩也可能因高處跌落而受傷，但絕大多數(shù)發(fā)生在老年人身上。

有數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有5%的70歲以上女性會經(jīng)歷肱骨近端骨折（Court-Brown & Caesar, 2006）。因為骨密度降低，哪怕日常活動中輕微受力，比如提重物，都會帶來骨折風(fēng)險。再加上慢性疾病、高血脂等內(nèi)科基礎(chǔ)問題，會讓骨頭愈合變慢，手術(shù)風(fēng)險也相對高些。從原理來看，骨頭本身像一座“支架工廠”，一旦某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)老化問題，整體結(jié)構(gòu)也容易坍塌。

這里需要補(bǔ)充——生活中忽視鍛煉、飲食單一、吸煙飲酒等不良習(xí)慣同樣讓風(fēng)險上升（Kanis et al., 2013）。不過，先天有骨質(zhì)疏松基因的人，即使生活健康，也要警惕骨折的發(fā)生。

肱骨近端骨折往往采取手術(shù)的方式治療，即在骨折部位放置內(nèi)固定裝置。內(nèi)固定裝置的取除時機(jī)因人而異。

02  肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與術(shù)后取內(nèi)固定裝置的區(qū)別

03 肱骨近端骨折術(shù)后取內(nèi)固定的麻醉選擇??

如對于肩關(guān)節(jié)部位的取釘手術(shù)，主要考慮以下幾種麻醉方式，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體狀況、手術(shù)的復(fù)雜程度（如粘連程度、內(nèi)固定取出難度）以及患者意愿來綜合決定：

1. 臂叢神經(jīng)阻滯 + 術(shù)中鎮(zhèn)靜：

    原理：利用超聲或神經(jīng)刺激儀精確定位供應(yīng)肩膀和手臂的臂叢神經(jīng)（通常在頸部或鎖骨上區(qū)域），注射局部麻醉藥，精確阻斷手術(shù)區(qū)域的痛覺傳導(dǎo)。

    適用范圍：最常用于單純、預(yù)計時間不長的取釘手術(shù)。患者術(shù)中保持清醒或處于輕度睡眠狀態(tài)。

    優(yōu)點：

        鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)中無痛感。

        術(shù)后疼痛輕，且可持續(xù)數(shù)小時到十幾小時，顯著降低術(shù)后即刻的鎮(zhèn)痛需求。

        對身體其他系統(tǒng)（如呼吸循環(huán)）干擾小，尤其適合合并癥較多的患者（如輕中度心肺疾病）。

        減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，降低相關(guān)副作用風(fēng)險（如惡心嘔吐、呼吸抑制）。

    缺點：

        操作技術(shù)要求較高，依賴麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗和設(shè)備（尤其是超聲引導(dǎo)）。

        有時阻滯可能不完全，術(shù)中需要補(bǔ)充麻醉或轉(zhuǎn)為全麻。

        可能會出現(xiàn)暫時性的同側(cè)膈肌麻痹（影響呼吸肌力，對嚴(yán)重呼吸疾病患者需謹(jǐn)慎）。

        個別患者對術(shù)中保持清醒感到焦慮（可通過鎮(zhèn)靜緩解）。

        阻滯消退后可能出現(xiàn)區(qū)域疼痛或短暫感覺異常。

2. 全身麻醉：

    原理：通過靜脈或吸入藥物使患者意識消失、全身無痛覺、肌肉松弛（通常需要氣管插管或喉罩管理氣道和輔助呼吸）。

    適用范圍：

        預(yù)計手術(shù)時間長（如需要廣泛松解粘連）、操作復(fù)雜（如螺釘斷釘取出困難）的取釘手術(shù)。

        患者特別緊張，強(qiáng)烈拒絕在清醒下手術(shù)。

        臂叢神經(jīng)阻滯效果不佳或禁忌（如局部感染、凝血功能障礙）。

        患者合并需要嚴(yán)密控制的重癥疾病（全麻更便于全面管理）。

    優(yōu)點：

        確保患者在無意識、絕對無痛狀態(tài)下完成手術(shù)。

        完全控制氣道和呼吸，保證氧合。

        易于調(diào)控生命體征，適用于各類復(fù)雜手術(shù)和患者。

    缺點：

        對身體生理（呼吸、循環(huán)、神經(jīng)）干擾相對更大。

        術(shù)后恢復(fù)期可能更長（需蘇醒、拔管）。

        術(shù)后疼痛控制需要額外跟進(jìn)，疼痛程度可能高于完善的臂叢阻滯。

        可能伴隨更多副作用：喉嚨不適（插管后）、頭暈乏力、惡心嘔吐等。老年患者認(rèn)知功能障礙風(fēng)險（雖小但存在）。

3. 頸叢神經(jīng)阻滯補(bǔ)充/復(fù)合麻醉：

    原理：肩關(guān)節(jié)感覺不僅來自臂叢，也來自頸叢（C3-C4）。有時在臂叢阻滯基礎(chǔ)上，會加做頸叢阻滯以增強(qiáng)肩部上方的麻醉效果，或單獨用于非常淺表的手術(shù)（取釘可能不夠）。

    應(yīng)用：通常作為臂叢麻醉的補(bǔ)充，以優(yōu)化肩部的麻醉平面。極少單獨用于完整的取釘手術(shù)。

04 關(guān)于全身麻醉與神經(jīng)阻滯麻醉的幾個誤區(qū)？??

1.  誤區(qū)：“麻醉對身體傷害很大，能不做就不做，忍忍就行。”

    事實：現(xiàn)代麻醉學(xué)非常成熟且安全。任何手術(shù)都需要安全有效的麻醉作為前提。強(qiáng)行忍痛手術(shù)不僅不可能（疼痛反射無法控制），更會給患者帶來巨大痛苦和極度恐懼，極易誘發(fā)心腦血管意外，干擾醫(yī)生操作。專業(yè)評估下選擇最合適的麻醉方式，其收益遠(yuǎn)超風(fēng)險。

2.  誤區(qū)：“全麻比局麻/阻滯麻更危險，會傷腦子、影響記憶力（尤其對老人/小孩）。

事實： 這是最常見、危害最大的誤區(qū)之一。

        認(rèn)知影響：對于短暫的取釘手術(shù)（通常1小時左右），標(biāo)準(zhǔn)劑量的現(xiàn)代麻醉藥物在年輕健康成人中幾乎不會導(dǎo)致持久的術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)。對于老年患者，風(fēng)險略有增加且因素復(fù)雜（手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、基礎(chǔ)病等都可能參與），但麻醉本身不是主要原因，且絕大多數(shù)是可逆的短期影響（幾天到幾周）。專業(yè)的麻醉醫(yī)生會精細(xì)用藥并減少風(fēng)險。

       相對性：臂叢等區(qū)域麻醉對身體主要系統(tǒng)的干預(yù)小，對于合適的患者和手術(shù)，是更優(yōu)選擇。但這不代表全麻本身“危險”。

3.  誤區(qū)：“做臂叢麻醉（半麻）會把神經(jīng)打壞，導(dǎo)致半身不遂。”

事實： 臂叢神經(jīng)阻滯是精準(zhǔn)的周圍神經(jīng)阻滯，作用于肩臂神經(jīng)叢。與椎管內(nèi)麻醉（半身麻醉作用于脊髓周圍神經(jīng)根）完全不同。在經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作下，特別是超聲實時引導(dǎo)下，能清晰看到神經(jīng)和穿刺針位置，極大避免了誤穿神經(jīng)本身。

         損傷風(fēng)險：極其罕見，多數(shù)短暫的神經(jīng)感覺異常與藥效、局部壓迫有關(guān)，在幾天到幾周內(nèi)自行恢復(fù)。

        不會導(dǎo)致脊髓損傷或半身不遂。阻滯作用僅限于目標(biāo)神經(jīng)支配區(qū)域（上肢）。

4.  誤區(qū)：“我上次用某種麻藥惡心嘔吐了，這次不能用類似的了。”

    事實：及時告知醫(yī)生既往麻醉經(jīng)歷（尤其是嚴(yán)重不良反應(yīng)）非常重要。惡心嘔吐（PONV）是常見的副作用，但現(xiàn)代麻醉有成熟的預(yù)防和治療策略：

    醫(yī)生會評估患者PONV風(fēng)險因素（女性、不吸煙、有暈動史等、既往PONV史）。

        根據(jù)風(fēng)險高低制定方案：包括藥物選擇（優(yōu)先非阿片方案、短效藥物）、使用多種類型止吐藥預(yù)防、術(shù)中術(shù)后管理。

        告知醫(yī)生既往反應(yīng)有助于他選擇/避免特定藥物和加強(qiáng)預(yù)防，顯著降低再次發(fā)生的概率，不代表完全不能麻醉。

05 小結(jié)與行動建議??

1. 如實告知： 在術(shù)前麻醉評估時，務(wù)必詳細(xì)告知醫(yī)生您的完整病史（尤其心臟病、肺病、糖尿病、肝腎問題、過敏史）、用藥史（包括保健品和非處方藥）、煙酒史、既往手術(shù)麻醉史及不良反應(yīng)（特別是惡心嘔吐或知曉）。

2. 明確溝通：與麻醉醫(yī)生充分溝通您的疑問和顧慮（如對全麻的恐懼、對阻滯效果的擔(dān)憂）。了解建議麻醉方案的風(fēng)險、獲益、可能的替代方案。

3. 遵醫(yī)囑禁食：務(wù)必嚴(yán)格遵守術(shù)前禁食禁飲時間（通常術(shù)前6-8小時禁食固體食物，2小時禁飲清液體）。這是防止麻醉中嘔吐誤吸導(dǎo)致致命并發(fā)癥的關(guān)鍵！

4. 配合管理：術(shù)后按照醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)進(jìn)行呼吸鍛煉和早期活動。按時按需使用鎮(zhèn)痛藥物，管理好術(shù)后疼痛。

總之，左肱骨近端骨折術(shù)后取釘手術(shù)的麻醉安全性很高，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯是主流且優(yōu)秀的選擇。現(xiàn)代麻醉技術(shù)（可視化阻滯、靶控輸注、精準(zhǔn)監(jiān)測）與ERAS理念結(jié)合，持續(xù)提升著麻醉的安全與舒適，助力患者順利康復(fù)。積極溝通、配合醫(yī)囑是確保安全順利的關(guān)鍵一步。