急性胰腺炎麻醉鎮(zhèn)痛管理
摘要
急性胰腺炎是一種病情復(fù)雜且進(jìn)展迅速的急腹癥，部分患者需手術(shù)干預(yù)以清除壞死組織、解除梗阻等。其麻醉鎮(zhèn)痛管理需在保障手術(shù)安全的同時(shí)，兼顧患者全身炎癥反應(yīng)、多器官功能狀態(tài)及代謝紊亂。本文系統(tǒng)闡述急性胰腺炎患者的術(shù)前評(píng)估、麻醉方式選擇、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛策略及并發(fā)癥防治要點(diǎn)，旨在為臨床提供科學(xué)的管理方案，降低患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。
一、引言
急性胰腺炎是胰腺組織因自身消化引發(fā)的急性炎癥，重癥患者可出現(xiàn)胰腺壞死、感染、多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)治療（如壞死組織清除術(shù)、腹腔引流術(shù)）是挽救重癥患者生命的重要手段，但此類患者病情危重、全身狀況差，麻醉與鎮(zhèn)痛管理需平衡手術(shù)需求與器官功能保護(hù)，減少炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。
二、術(shù)前評(píng)估
（一）病情嚴(yán)重程度評(píng)估
APACHEⅡ評(píng)分與BISAP評(píng)分：通過(guò)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）和急性胰腺炎床旁嚴(yán)重度指數(shù)（BISAP）量化病情，評(píng)分越高提示預(yù)后越差，需更謹(jǐn)慎制定麻醉方案。
CT分級(jí)與壞死范圍：通過(guò)增強(qiáng)CT判斷胰腺壞死程度及范圍，評(píng)估手術(shù)復(fù)雜性與出血量，指導(dǎo)術(shù)中液體管理和麻醉深度調(diào)控。
（二）器官功能狀態(tài)評(píng)估
呼吸功能：急性胰腺炎常伴胸腔積液、肺間質(zhì)水腫及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），需評(píng)估動(dòng)脈血?dú)狻⒀鹾现笖?shù)（PaO?/FiO?）及肺部影像學(xué)，制定個(gè)體化呼吸支持策略。
循環(huán)功能：大量體液丟失、血管通透性增加易導(dǎo)致休克，需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、乳酸水平及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂。
腎功能：評(píng)估血清肌酐、尿素氮及尿量，警惕急性腎損傷（AKI），避免使用腎毒性藥物。
凝血功能：炎癥反應(yīng)可激活凝血系統(tǒng)，需檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。
（三）代謝狀態(tài)評(píng)估
患者常存在高血糖、低鈣血癥、低蛋白血癥等代謝紊亂，需術(shù)前積極糾正，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
三、麻醉方式選擇
（一）全身麻醉
全身麻醉是急性胰腺炎手術(shù)的首選，適用于復(fù)雜壞死組織清除術(shù)、多器官聯(lián)合手術(shù)。通過(guò)氣管插管控制呼吸，維持氧合與二氧化碳排出，同時(shí)便于使用血管活性藥物穩(wěn)定循環(huán)。藥物選擇遵循“短效、低毒、對(duì)器官功能影響小”原則：
? 誘導(dǎo)藥物：丙泊酚或依托咪酯聯(lián)合小劑量芬太尼，避免單次劑量過(guò)大導(dǎo)致循環(huán)抑制；
? 維持藥物：吸入七氟醚或地氟醚，聯(lián)合短效阿片類藥物（如瑞芬太尼）及肌松藥，減少代謝負(fù)擔(dān)。
（二）復(fù)合麻醉
全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯（如連續(xù)硬膜外麻醉或腹橫肌平面阻滯）可減少阿片類藥物用量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)改善內(nèi)臟血流灌注。但需注意，存在凝血功能障礙或休克的患者禁用硬膜外麻醉，以防硬膜外血腫或低血壓惡化。
（三）局部麻醉輔助
對(duì)于微創(chuàng)腹腔引流或清創(chuàng)術(shù)，可采用局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜，適用于病情相對(duì)穩(wěn)定、手術(shù)創(chuàng)傷小的患者，以減少全身麻醉藥物對(duì)器官功能的影響。
四、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛策略
（一）術(shù)中鎮(zhèn)痛
多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用NSAIDs類藥物（如帕瑞昔布鈉）、阿片類藥物及局麻藥。NSAIDs可減輕炎癥反應(yīng)，但需警惕其對(duì)腎功能和血小板功能的影響，謹(jǐn)慎用于腎功能不全患者。
區(qū)域阻滯技術(shù)：超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯（TAP）或腰方肌阻滯（QLB）可有效減輕腹壁切口疼痛，減少阿片類藥物用量，尤其適用于開(kāi)腹手術(shù)。
（二）術(shù)后鎮(zhèn)痛
患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）：以短效阿片類藥物（如舒芬太尼）或非阿片類藥物（如氫嗎啡酮）為基礎(chǔ)，聯(lián)合NSAIDs類藥物或α?受體激動(dòng)劑（如右美托咪定），根據(jù)疼痛評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。
持續(xù)區(qū)域阻滯：術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管或行連續(xù)TAP阻滯，提供長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛，同時(shí)減少全身用藥對(duì)胃腸功能的抑制，促進(jìn)患者早期恢復(fù)飲食。
非藥物鎮(zhèn)痛：結(jié)合物理治療（如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，TENS）、心理干預(yù)緩解疼痛，降低阿片類藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)。
五、器官功能保護(hù)與并發(fā)癥防治
（一）呼吸管理
肺保護(hù)性通氣策略：采用低潮氣量（6 - 8 ml/kg）、適當(dāng)呼氣末正壓（PEEP），避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，預(yù)防ARDS進(jìn)展。
體位管理：術(shù)中及術(shù)后采取半臥位或俯臥位，改善氧合及肺順應(yīng)性。
（二）循環(huán)與液體管理
目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）：根據(jù)CVP、每搏變異度（SVV）等指標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液，避免液體過(guò)負(fù)荷加重組織水腫，同時(shí)維持重要器官灌注。
血管活性藥物應(yīng)用：合理使用去甲腎上腺素、多巴胺等維持血壓，避免大劑量使用縮血管藥物減少胰腺血流。
（三）常見(jiàn)并發(fā)癥處理
感染與膿毒癥：術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原（PCT）水平。
急性腎損傷：維持充足血容量，避免使用腎毒性藥物，必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。
應(yīng)激性高血糖：采用胰島素泵強(qiáng)化血糖管理，維持血糖在7.8 - 10.0 mmol/L。
六、結(jié)論
急性胰腺炎患者的麻醉鎮(zhèn)痛管理需以“器官功能保護(hù)”和“精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛”為核心，通過(guò)全面的術(shù)前評(píng)估、個(gè)體化的麻醉方案及多模式鎮(zhèn)痛策略，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)。同時(shí)，需重視多學(xué)科協(xié)作（如重癥醫(yī)學(xué)科、外科、麻醉科），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，為患者提供安全、有效的醫(yī)療支持。
