1. 賁門癌的臨床特點(diǎn)
賁門位于食管與胃的連接處，是消化道的重要閥門。賁門癌兼具食管癌和胃癌的部分特征：
- 早期癥狀隱匿：常表現(xiàn)為輕微吞咽不適、上腹隱痛等非特異性癥狀
- 生物學(xué)行為惡性程度高：易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處擴(kuò)散
- 診斷時(shí)分期較晚：約60%患者確診時(shí)已屬中晚期
2. 治療基本原則
- 多學(xué)科協(xié)作(MDT)模式：外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等多學(xué)科共同制定方案
- 個(gè)體化治療：根據(jù)腫瘤分期、病理類型、分子特征和患者全身狀況選擇
- 綜合治療：手術(shù)、放療、化療等多種手段有機(jī)結(jié)合
二、手術(shù)治療：賁門癌的主要治療手段
1. 手術(shù)適應(yīng)癥
- 早期賁門癌（T1-2N0M0）首選手術(shù)治療
- 局部進(jìn)展期（T3-4a或N+）可考慮新輔助治療后手術(shù)
- 部分晚期患者（如單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）經(jīng)綜合評(píng)估后可能有手術(shù)機(jī)會(huì)
2. 手術(shù)方式選擇
（1）根治性手術(shù)
- 近端胃大部切除術(shù)：適用于腫瘤局限在賁門部
- 切除范圍：包括賁門、部分食管下段和近端胃
- 重建方式：食管-殘胃吻合（常用管狀胃重建）
- 全胃切除術(shù)：適用于腫瘤侵犯胃體或存在多發(fā)癌灶
- 切除范圍：全胃+下段食管+十二指腸第一部
- 重建方式：Roux-en-Y食管空腸吻合
（2）淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)
- D1+清掃：至少清掃1-3、7、8a、9、11p組淋巴結(jié)
- D2清掃：推薦標(biāo)準(zhǔn)，包括胃周、沿腹腔動(dòng)脈干及其分支分布的淋巴結(jié)
（3）手術(shù)入路選擇
- 經(jīng)腹手術(shù)：適用于腫瘤較小、食管侵犯<2cm
- 胸腹聯(lián)合切口：適用于食管侵犯較長的病例
- 微創(chuàng)手術(shù)：腹腔鏡/機(jī)器人輔助手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快
3. 圍手術(shù)期管理要點(diǎn)
- 術(shù)前評(píng)估：心肺功能、營養(yǎng)狀況、腫瘤分期
- 術(shù)前準(zhǔn)備：戒煙呼吸訓(xùn)練、腸道準(zhǔn)備、糾正貧血
- 術(shù)后管理：
- 早期活動(dòng)預(yù)防血栓
- 循序漸進(jìn)飲食過渡（禁食→流質(zhì)→半流→軟食）
- 營養(yǎng)支持（必要時(shí)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）
三、放射治療：重要輔助治療手段
1. 放療適應(yīng)癥
- 術(shù)前放療：可縮小腫瘤，提高R0切除率
- 術(shù)后放療：T3-4或淋巴結(jié)陽性患者
- 根治性放療：無法手術(shù)的局部晚期患者
- 姑息放療：緩解出血、梗阻等癥狀
2. 放療技術(shù)
- 三維適形放療(3D-CRT)：精準(zhǔn)定位腫瘤靶區(qū)
- 調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)：更好保護(hù)周圍正常組織
- 圖像引導(dǎo)放療(IGRT)：提高照射精確度
3. 放療方案
- 常規(guī)分割：1.8-2Gy/次，5次/周，總劑量45-50Gy
- 同期放化療：可提高局部控制率
四、化學(xué)治療：全身控制的關(guān)鍵
1. 化療時(shí)機(jī)選擇
- 新輔助化療：術(shù)前2-4周期，常用方案：SOX、FLOT
- 輔助化療：術(shù)后4-6周期，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)
- 姑息化療：晚期患者延長生存、改善生活質(zhì)量
2. 常用化療方案
| 方案名稱 | 藥物組成 | 適用情況 |
|---|---|---|
| FLOT | 多西他賽+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU | 圍手術(shù)期首選 |
| SOX | 奧沙利鉑+替吉奧 | 亞洲人群常用 |
| DCF | 多西他賽+順鉑+5-FU | 晚期一線治療 |
| XP | 卡培他濱+順鉑 | 耐受性較好 |
3. 化療不良反應(yīng)管理
- 骨髓抑制：定期血常規(guī)，必要時(shí)G-CSF支持
- 消化道反應(yīng)：5-HT3受體拮抗劑+NK-1拮抗劑
- 神經(jīng)毒性：奧沙利鉑相關(guān)，注意保暖
- 手足綜合征：卡培他濱常見，維生素B6可能有益
五、靶向與免疫治療：精準(zhǔn)醫(yī)療新選擇
1. 靶向治療
- 抗HER2治療：HER2陽性(3+或FISH+)患者可使用曲妥珠單抗聯(lián)合化療
- 抗血管生成：阿帕替尼用于晚期二線治療
2. 免疫治療
- PD-1抑制劑：帕博利珠單抗用于PD-L1 CPS≥1的晚期二線治療
- 聯(lián)合化療：納武利尤單抗+化療提高晚期患者生存
3. 生物標(biāo)志物檢測
- 常規(guī)檢測：HER2、PD-L1 CPS、MSI/MMR
- 新興標(biāo)志物：Claudin18.2、FGFR2等
六、多學(xué)科綜合治療策略
1. 早期賁門癌（I期）
- 首選手術(shù)治療（內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)）
- 術(shù)后病理高危因素（脈管侵犯、低分化等）考慮輔助化療
2. 局部進(jìn)展期（II-III期）
- 標(biāo)準(zhǔn)方案：圍手術(shù)期化療（FLOT×4→手術(shù)→FLOT×4）
- 替代方案：術(shù)前放化療→手術(shù)→輔助化療
- 高齡/體弱患者：可考慮單純手術(shù)+輔助化療
3. 晚期轉(zhuǎn)移性（IV期）
- 一線治療：化療±靶向/免疫（根據(jù)生物標(biāo)志物）
- 二線治療：更換化療方案或使用抗血管生成藥物
- 最佳支持治療：營養(yǎng)支持、止痛、支架置入等
七、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療策略
1. 局部復(fù)發(fā)
- 評(píng)估手術(shù)可能性
- 無法手術(shù)者考慮放化療或免疫治療
2. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
- 寡轉(zhuǎn)移（1-3處）：局部治療（手術(shù)/放療）聯(lián)合全身治療
- 廣泛轉(zhuǎn)移：系統(tǒng)性藥物治療為主
3. 特殊轉(zhuǎn)移部位處理
- 腹膜轉(zhuǎn)移：腹腔灌注化療±全身治療
- 骨轉(zhuǎn)移：雙膦酸鹽+局部放療
- 腦轉(zhuǎn)移：全腦放療或立體定向放療
八、支持治療與康復(fù)管理
1. 營養(yǎng)支持
- 術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)
- 術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻腸管或空腸造瘺）
- 長期少量多餐，補(bǔ)充胰酶幫助消化
2. 并發(fā)癥管理
- 反流癥狀：質(zhì)子泵抑制劑+促動(dòng)力藥
- 傾倒綜合征：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，奧曲肽可能有效
- 貧血：鐵劑、維生素B12補(bǔ)充
3. 隨訪計(jì)劃
- 術(shù)后2年內(nèi)：每3-6個(gè)月復(fù)查一次
- 3-5年：每6-12個(gè)月一次
- 復(fù)查內(nèi)容：胃鏡、腫瘤標(biāo)志物、胸腹CT等
九、治療新進(jìn)展與展望
1. 手術(shù)技術(shù)發(fā)展
- 熒光導(dǎo)航淋巴清掃
- 人工智能輔助手術(shù)規(guī)劃
- 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)
2. 放射治療革新
- 質(zhì)子重離子治療
- MR-Linac實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)
- 立體定向體部放療(SBRT)
3. 系統(tǒng)治療突破
- 抗體偶聯(lián)藥物(ADC)：如DS-8201
- 雙特異性抗體
- 個(gè)性化腫瘤疫苗
結(jié)語
賁門癌的治療需要根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化方案。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，多學(xué)科綜合治療顯著提高了治療效果。患者應(yīng)保持積極心態(tài)，配合醫(yī)生完成規(guī)范治療，并重視治療后的康復(fù)和隨訪。未來，精準(zhǔn)醫(yī)療和免疫治療的發(fā)展將為賁門癌患者帶來更多希望。
重要提示：本文內(nèi)容僅供參考，具體治療方案請以主治醫(yī)師建議為準(zhǔn)。治療過程中如有不適，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通。
