肥厚型梗阻性心肌病患者麻醉：這些風(fēng)險(xiǎn)千萬(wàn)別忽視
01 什么是肥厚型梗阻性心肌??？為什么麻醉風(fēng)險(xiǎn)高？
說起“肥厚型梗阻性心肌病”（HOCM），其實(shí)就是心臟內(nèi)有一部分的心肌異常增厚，好比“管道”里長(zhǎng)了鼓包，讓心臟里的血液沒法順暢通過。 平時(shí)，只要安靜地坐著，心臟還勉強(qiáng)能撐得住。但一旦進(jìn)手術(shù)室，麻醉藥會(huì)影響血壓和心跳。血流一旦突然“變道”或變慢，這個(gè)“障礙”就容易卡住血，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生致命問題。
有些疾病麻醉時(shí)只要多留心血壓就夠了，但HOCM卻不一樣。它最怕麻醉時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。稍有不慎就可能讓心臟梗阻加重，甚至引起心律失?；蜮?。 所以，心內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常再三叮囑：對(duì)于這個(gè)“特殊心臟”，有些麻醉禁忌千萬(wàn)不能碰。
02 哪些癥狀提示麻醉風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)？
- 運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥：感覺突然眼前發(fā)黑，甚至倒地，但平時(shí)沒什么征兆。 例子：45歲的楊女士，爬樓時(shí)兩次出現(xiàn)短暫昏迷，后來去查心臟才發(fā)現(xiàn)問題。這種“平地摔”其實(shí)是重要信號(hào)。
- 夜間陣發(fā)性呼吸困難：半夜睡著突然憋醒，像是喘不過氣來，起身坐一會(huì)兒才緩解。這時(shí)候心臟其實(shí)已經(jīng)很吃力了。
- 持續(xù)胸悶或心悸：不是那種運(yùn)動(dòng)完后的偶爾不適，而是靜坐時(shí)或輕微活動(dòng)時(shí)也反復(fù)發(fā)作。
- 家族中有猝死史：家里親屬有在運(yùn)動(dòng)或安靜時(shí)突發(fā)死亡的情況，也要馬上告訴麻醉醫(yī)生。
03 麻醉藥物如何影響梗阻心臟？
全身麻醉進(jìn)入“誘導(dǎo)期”時(shí)，血管擴(kuò)張、心跳減慢很常見，本來對(duì)常人影響不大。但對(duì)于HOCM患者，一旦血壓快速降低，會(huì)讓本已變窄的“出口”變得更堵，血流更難通過。
另一個(gè)隱患是麻醉藥可能讓心肌收縮得更厲害，反而把“管道”壓得更緊。這時(shí)候如果補(bǔ)液太快、體位變化、疼痛刺激，都可能讓心臟一下子“扛不住”，出現(xiàn)嚴(yán)重梗阻甚至猝死。
| 麻醉藥作用 | 對(duì)HOCM的影響 |
|---|---|
| 擴(kuò)血管 | 讓血流量驟減，易突發(fā)梗阻 |
| 增強(qiáng)心肌收縮 | 本已變窄的出口更堵 |
| 血壓快速變化 | 容易引發(fā)心律失常/低灌注 |
04 術(shù)前要做哪些特殊檢查？
對(duì)于HOCM患者，術(shù)前麻醉評(píng)估不能只盯著心電圖。最重要的檢查有兩個(gè)：
- 心臟超聲（彩超）：能直觀看到心肌增厚的部位、嚴(yán)重度，判斷有無(wú)動(dòng)脈梗阻以及心功能情況。
- 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：可以評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心臟是否會(huì)突然“堵車”。這對(duì)麻醉師評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、制定用藥方案很關(guān)鍵。
有研究顯示，實(shí)施這兩項(xiàng)檢查能讓麻醉意外概率大幅下降。說明“對(duì)癥下藥”不是一句空話，合適的術(shù)前評(píng)估，是安全的第一步。
05 麻醉方案如何量身定制？
方案并非一刀切。有兩種常用策略，每種根據(jù)患者狀況選擇：
| 麻醉方式 | 適用優(yōu)勢(shì) | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 椎管內(nèi)麻醉 | 保留自主呼吸，血流波動(dòng)小 | 術(shù)前須排除神經(jīng)病變 |
| 全身麻醉+β受體阻滯劑 | 降低心肌收縮力，減少“堵車”機(jī)會(huì) | 配合精確血壓監(jiān)測(cè)，避免過低 |
06 術(shù)后48小時(shí)為何最危險(xiǎn)？
很多人以為，手術(shù)下了臺(tái)就安心了。其實(shí)對(duì)于HOCM患者，最難熬的是術(shù)后2天內(nèi)。
拔管后如果低血壓了，再補(bǔ)液補(bǔ)多了，心臟一時(shí)半會(huì)兒很難適應(yīng)，可能出現(xiàn)肺水腫、循環(huán)衰竭。另一方面，過度控制液體又怕心臟灌注不夠。所以，術(shù)后這段時(shí)間，ICU需要密切盯著幾個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)：血壓、心率、尿量和氧合水平。
- 血壓＞90mmHg：不能太低，防止心臟供血不足
- 尿量700ml/天以上：監(jiān)測(cè)有無(wú)腎功能問題
- 血氧高于94%：預(yù)防低氧血癥
?? 實(shí)用提醒：數(shù)據(jù)與行動(dòng)建議
| 常規(guī)手術(shù)死亡率 | HOCM患者死亡率 | 規(guī)范管理后風(fēng)險(xiǎn)降低 |
|---|---|---|
| 0.2-0.4% | 1-2% | 降至0.25-0.4% |
- 所有肥厚型梗阻性心肌病患者，在診斷后都要將自己的病情資料準(zhǔn)備齊全，尤其是心臟超聲和住院資料。
- 術(shù)前詳細(xì)溝通和自述病史可以極大減低意外。建議準(zhǔn)備一份紙質(zhì)病情摘要給醫(yī)生。
- 術(shù)中與術(shù)后早期（2天內(nèi)）有專業(yè)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作和監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)任何不適及時(shí)告知護(hù)士，有助于防止并發(fā)癥。
