鎖骨骨折手術中麻醉的臨床實踐與核心價值：基于麻醉科視角的深度解析

引言：麻醉在鎖骨骨折診療體系中的定位

鎖骨骨折是臨床骨科常見創傷，約占全身骨折的5%~10%，好發于青少年及中老年人群。其診療過程需骨科、麻醉科、康復科等多學科緊密協作，其中麻醉科的作用貫穿術前評估、術中管理及術后康復全程，是保障手術安全與患者預后的核心環節。鎖骨位于頸部與胸部交界處，解剖位置特殊，周圍神經、血管密集，且骨折多由高能量創傷引發，患者常合并疼痛應激、基礎疾病波動等問題，為麻醉管理帶來獨特挑戰。

從麻醉科視角來看，鎖骨骨折手術的麻醉管理并非單純的“止痛技術”，而是需兼顧解剖特殊性、創傷復雜性及患者個體差異的系統工程。麻醉不僅要消除手術疼痛，更要維持患者術中生理穩定、降低創傷應激反應、減少術后并發癥，最終實現“安全手術、快速康復”的目標。本文將從解剖基礎、技術選擇、風險管理及質量優化四個維度，系統梳理鎖骨骨折手術中麻醉的臨床實踐邏輯，深入剖析麻醉在創傷骨科領域的核心價值，為臨床麻醉工作提供理論參考與實踐指導。

第一章 鎖骨骨折的解剖與創傷特點：麻醉管理的基礎認知

1.1 鎖骨的解剖學特征與手術難點

鎖骨是人體唯一連接軀干與上肢的“S”形長骨，全長約12~15cm，分為胸骨端、肩峰端及中段三部分。其內側2/3凸向前，外側1/3凸向后，這種形態使其在力學傳導中成為薄弱點，易因間接暴力（如跌倒時手掌撐地）或直接暴力（如撞擊、碾壓）發生骨折。鎖骨周圍解剖結構復雜，是麻醉管理必須關注的核心要素：前方有頸闊肌覆蓋，分布著鎖骨上神經（支配鎖骨區域皮膚感覺）；內側毗鄰氣管、食管及頸部大血管（頸總動脈、鎖骨下動脈）；外側與肩峰、喙突形成關節，臂叢神經（C5-T1）從鎖骨后方通過，向下支配上肢感覺與運動功能。

鎖骨骨折手術的核心需求是實現骨折斷端的精準復位與穩定固定，常用術式包括切開復位鋼板內固定術、髓內釘固定術等。手術操作需充分暴露骨折部位，進行骨膜剝離、復位及內固定植入，這些操作會直接刺激鎖骨上神經、臂叢神經分支及骨膜感覺神經，引發劇烈疼痛。同時，術中為方便術野暴露常采用沙灘椅位，可能壓迫頸部血管神經；若為粉碎性骨折，手術牽拉范圍大、時間長，進一步增加了麻醉管理難度。因此，熟悉鎖骨解剖特征是制定合理麻醉方案的基礎。

1.2 鎖骨骨折患者的創傷生理特點

鎖骨骨折患者的創傷生理變化直接影響麻醉決策，需在術前全面評估：

? 疼痛應激反應：骨折后局部組織損傷釋放前列腺素、緩激肽等炎癥介質，激活外周疼痛感受器，通過脊髓丘腦束上傳至中樞神經系統，引發劇烈疼痛。疼痛刺激可激活交感神經-腎上腺髓質系統，導致心率加快、血壓升高、兒茶酚胺釋放增加，加重心肌耗氧，對合并高血壓、冠心病的患者可能誘發心肌缺血、心律失常等嚴重并發癥。

? 容量狀態紊亂：高能量創傷導致的鎖骨骨折常合并隱性出血或其他部位損傷（如肋骨骨折、肺挫傷），可能引發有效循環血容量不足。臨床需通過血紅蛋白、血細胞比容監測及創傷評分（如ISS評分）評估出血量，對低血容量患者術前需進行容量復蘇，避免麻醉誘導期血壓劇烈波動。

? 呼吸功能影響：疼痛導致患者不敢深呼吸、咳嗽，易引發肺不張；若合并胸部創傷，可能出現氣胸、血胸，進一步降低肺通氣效率。術前需通過胸片、血氣分析評估呼吸功能，對合并氣胸患者需先進行胸腔閉式引流，確保麻醉安全。

了解上述解剖與生理特點，是麻醉科醫生制定個體化方案的前提，也是保障麻醉安全的基礎。

第二章 麻醉在鎖骨骨折手術中的核心功能：從無痛到安全的全維度保障

2.1 鎮痛：阻斷疼痛傳導的生理機制

疼痛是創傷與手術最直接的生理反應，有效阻斷疼痛傳導是麻醉的首要目標。鎖骨骨折手術的疼痛刺激主要來自三個層面：骨膜損傷（骨膜富含感覺神經末梢）、軟組織牽拉（肌肉、筋膜撕裂）及內固定操作（鋼板螺釘植入時的機械刺激）。麻醉通過局部阻滯與中樞抑制雙重機制實現鎮痛：

? 局部麻醉的神經阻滯作用：頸叢阻滯（針對鎖骨內側1/3骨折）可阻斷頸淺叢神經（支配鎖骨上區域皮膚感覺）和頸深叢神經（支配深部肌肉、骨膜感覺）；臂叢阻滯（針對中外側1/3骨折）通過阻滯C5-C8神經根，阻斷肩部及上肢的痛覺傳導。局麻藥（如羅哌卡因、布比卡因）通過抑制神經細胞膜上的鈉離子通道，阻止動作電位生成與傳導，實現可逆性神經阻滯，鎮痛效果確切且對全身影響小。

? 全身麻醉的中樞抑制作用：靜脈麻醉藥（如丙泊酚、依托咪酯）抑制大腦皮層痛覺中樞，吸入麻醉藥（如七氟烷、異氟烷）通過血腦屏障作用于中樞神經系統，阿片類藥物（如芬太尼、瑞芬太尼）則激動脊髓和中樞的阿片受體，阻斷痛覺信號上傳。全身麻醉鎮痛更全面，適用于復雜手術或對疼痛高度敏感的患者。

有效的鎮痛不僅能消除患者痛苦，更能抑制疼痛引發的應激反應。研究表明，完善的術中鎮痛可降低兒茶酚胺水平，減少心肌耗氧，降低心血管并發癥風險；同時可減少皮質醇等應激激素釋放，保護免疫功能，降低術后感染風險。因此，麻醉鎮痛是維持患者術中生理穩定的第一道防線。

2.2 肌肉松弛與術野優化：為手術操作創造條件

鎖骨骨折手術需充分暴露骨折部位，尤其是粉碎性骨折或合并軟組織嵌頓時，肌肉松弛狀態直接影響手術操作難度與精度。麻醉通過以下方式實現肌肉松弛：

? 全身麻醉中的肌松管理：在氣管插管全身麻醉中，使用非去極化肌松藥（如羅庫溴銨、維庫溴銨）可選擇性阻斷神經肌肉接頭處的乙酰膽堿受體，使骨骼肌松弛。麻醉科醫生通過四個成串刺激（TOF）監測肌松深度，精準控制肌松程度，既能滿足手術需求（如胸鎖乳突肌、斜方肌松弛便于暴露內側骨折），又能避免過度肌松導致的術后呼吸恢復延遲。

? 局部麻醉的間接肌松效應：局部神經阻滯雖不直接作用于神經肌肉接頭，但通過阻斷運動神經傳導，可使支配區域肌肉張力降低。例如，臂叢阻滯可使肩部肌肉松弛，減少骨折斷端因肌肉牽拉導致的移位，便于骨科醫生復位操作，降低手術創傷。

良好的肌肉松弛能減少手術創傷：當肌肉處于松弛狀態時，醫生無需過度用力牽拉組織，可降低血管、神經副損傷風險；同時，穩定的術野有助于提高骨折復位精度和內固定植入準確性，為術后骨骼愈合創造條件。

2.3 生理功能調控：維持術中生命體征穩定

鎖骨骨折手術中，患者的呼吸、循環、內環境等生理功能可能因創傷、麻醉藥物、手術操作等因素發生波動，麻醉科醫生需通過精準調控維持其穩定：

? 循環功能管理：創傷性疼痛、手術牽拉可引發交感神經興奮，導致血壓升高、心率加快；而出血、麻醉藥物擴張血管等因素又可能導致血壓降低。麻醉科醫生需通過術前評估血容量狀態，對低血容量患者進行容量復蘇；術中根據血壓變化調整麻醉深度，必要時使用血管活性藥物（如麻黃堿、去甲腎上腺素）；密切監測出血量，及時輸血補液，維持血紅蛋白和凝血功能在合理范圍（血紅蛋白≥70g/L，INR≤1.5）。

? 呼吸功能管理：全身麻醉時，通過氣管插管或喉罩建立人工氣道，機械通氣保障氧氣供應，維持潮氣量8~10ml/kg、呼吸頻率12~16次/分，根據血氣分析調整通氣參數；局部麻醉時，需監測患者自主呼吸，避免因疼痛、焦慮導致呼吸淺快，必要時給予鼻導管或面罩吸氧，維持SpO2≥95%。

? 內環境平衡維護：術中需監測血氣分析，及時糾正酸堿失衡、電解質紊亂（如低鉀、低鈣）；通過體溫監測（鼻咽溫、肛溫）預防低體溫，使用加溫毯、加溫輸液裝置維持核心體溫在36℃以上，避免體溫過低導致凝血功能障礙、心律失常。

生理功能的穩定是手術安全實施的前提，也是患者術后順利康復的基礎。麻醉科醫生通過實時監測與精準干預，為手術全程提供穩定的內環境支持。

2.4 風險預判與應急處理：構建安全防線

鎖骨骨折手術雖不屬于高難度大手術，但仍存在潛在風險，麻醉科醫生需具備風險預判與應急處理能力：

? 局麻藥中毒：局部麻醉時，若局麻藥誤入血管或劑量過大，可能引發中毒反應（如耳鳴、口舌麻木、驚厥、心律失常）。預防措施包括嚴格控制局麻藥劑量（如羅哌卡因單次最大劑量不超過3mg/kg），注射前回抽確認無血，使用含腎上腺素的局麻藥延緩吸收；一旦發生中毒，立即停止注射，給予吸氧、鎮靜（如地西泮），嚴重者使用脂肪乳劑解毒。

? 神經損傷：頸叢、臂叢阻滯穿刺時，可能因操作不當損傷神經，導致術后感覺或運動障礙。預防需熟悉解剖定位，采用神經刺激儀或超聲引導技術提高穿刺準確性，避免盲目操作；術后發現神經損傷需早期營養神經治療（如甲鈷胺）。

? 過敏反應：麻醉藥物（如肌松藥、抗生素）可能引發過敏，表現為皮疹、血壓下降、支氣管痙攣等。術中需密切觀察過敏征象，備好腎上腺素、糖皮質激素等急救藥物，一旦發生立即啟動搶救流程，維持循環與呼吸功能穩定。

? 惡性高熱：雖罕見，但在使用吸入麻醉藥或琥珀膽堿時可能誘發，表現為肌肉強直、高熱、二氧化碳蓄積。需早期識別征象，立即停止可疑藥物，使用丹曲林治療，同時降溫、糾正內環境紊亂。

術前全面評估是風險預判的關鍵，術中持續監測（ECG、BP、SpO2、ETCO2、體溫）可及時發現異常，為應急處理爭取時間。

第三章 鎖骨骨折手術的麻醉方式選擇：個體化方案的制定邏輯

3.1 局部麻醉：技術優勢與適用場景

局部麻醉是鎖骨骨折手術的常用方式，主要包括頸叢阻滯、臂叢阻滯及聯合阻滯，其核心優勢在于對全身影響小、術后恢復快、鎮痛持續時間長。

? 頸叢阻滯：適用于鎖骨內側1/3骨折手術。解剖學基礎：頸叢由C1-C4神經根組成，分為頸淺叢（支配頸部皮膚、鎖骨上區域）和頸深叢（支配頸部肌肉、深部組織）。操作技術：常采用肌間溝入路，超聲引導下定位頸叢神經，注射局麻藥（如0.5%羅哌卡因15-20ml）。優點是鎮痛效果確切，對呼吸循環影響小；缺點是可能出現霍納綜合征（瞳孔縮小、眼瞼下垂）、喉返神經阻滯（聲音嘶啞）等并發癥。

? 臂叢阻滯：適用于鎖骨中、外側1/3骨折手術。解剖學基礎：臂叢由C5-T1神經根組成，經斜角肌間隙穿出，支配肩部、上肢感覺運動。常用入路包括肌間溝入路（超聲引導下定位臂叢神經干，注射局麻藥20-25ml）和鎖骨上入路。優點是阻滯范圍精準，能滿足中外側骨折手術需求；缺點是可能阻滯膈神經，導致膈肌麻痹（尤其雙側阻滯時），需監測呼吸功能。

? 聯合阻滯：對復雜鎖骨骨折手術，可采用頸叢+臂叢聯合阻滯，擴大阻滯范圍，提高鎮痛效果，適用于骨折范圍跨越內側與中段的患者。

局部麻醉的適用人群包括：ASA分級Ⅰ-Ⅱ級、無嚴重基礎疾病、精神狀態穩定、能配合手術的患者；手術時間較短（通常＜2小時）的簡單骨折手術。禁忌證包括：穿刺部位感染、凝血功能障礙（避免血腫形成）、局麻藥過敏、嚴重呼吸功能不全（無法耐受潛在的呼吸抑制）。

3.2 全身麻醉：應用指征與實施要點

全身麻醉適用于局部麻醉禁忌或不適用的場景，其優勢在于患者舒適度高、可控制呼吸、適應復雜手術需求。

? 適用指征：ASA分級Ⅲ-Ⅳ級（合并嚴重心肺疾病）、精神緊張或不配合的患者；骨折復雜（粉碎性、開放性骨折）、手術時間長（＞2小時）；局部麻醉效果不佳或穿刺困難（如肥胖、解剖變異）；合并其他部位創傷需同期手術（如肋骨骨折、腦外傷）。

? 實施要點：誘導階段選擇對循環影響小的藥物（如依托咪酯+芬太尼+羅庫溴銨），對于困難氣道患者做好預案（備好視頻喉鏡、喉罩）；維持階段采用靜脈+吸入復合麻醉（丙泊酚/七氟烷+瑞芬太尼），根據手術刺激調整麻醉深度，維持BIS值40-60；肌松監測確保術中肌肉松弛，術畢及時停藥，使用拮抗劑（如新斯的明）逆轉肌松，促進蘇醒。

? 氣道管理：多數患者可采用氣管插管或喉罩，對于合并頸椎損傷、嚴重胸部創傷的患者，需謹慎選擇氣道工具，避免頸部過度活動加重損傷，必要時采用清醒插管技術。

全身麻醉的缺點是對全身影響較大，術后惡心嘔吐、頭暈等并發癥發生率較高，恢復時間較長，但在復雜病例中仍是保障安全的首選方式。

3.3 麻醉方式的個體化選擇流程

麻醉方式選擇需遵循“個體化”原則，流程如下：

1. 術前評估：通過病史采集、體格檢查、輔助檢查評估患者全身狀況（ASA分級）、基礎疾病（高血壓、糖尿病、哮喘等）、氣道條件、骨折嚴重程度。

2. 手術評估：與骨科醫生溝通手術方式、預計時間、創傷程度，明確手術對麻醉的需求（如肌肉松弛程度、術野暴露范圍）。

3. 患者意愿考量：向患者解釋不同麻醉方式的優缺點，結合其意愿制定方案（如對清醒手術恐懼的患者可優先考慮全身麻醉）。

4. 風險-收益權衡：對合并嚴重心肺疾病的患者，若局部麻醉風險低（如簡單阻滯），優先選擇局部麻醉以減少全身影響；對復雜骨折手術，即使患者基礎狀況良好，也可能需全身麻醉以保障手術安全。

例如：年輕健康的單純鎖骨中段骨折患者，首選超聲引導下臂叢阻滯；老年合并冠心病的粉碎性骨折患者，宜選擇氣管插管全身麻醉，便于術中循環管理；精神焦慮的患者，可在局部麻醉基礎上靜脈給予少量鎮靜藥（如咪達唑侖），提高舒適度。

第四章 圍術期麻醉管理的關鍵環節：從術前到術后的全程優化

4.1 術前評估與準備：風險分層與預案制定

術前評估是麻醉安全的第一道防線，核心目標是識別風險因素、優化患者狀態、制定應對預案：

? 全面評估內容：①一般情況：年齡、體重、ASA分級；②基礎疾病：高血壓（評估血壓控制情況，是否規律用藥）、糖尿病（術前血糖控制在8-10mmol/L）、心臟病（心功能分級、心律失常類型）、呼吸系統疾病（哮喘、COPD病史，肺功能狀態）；③創傷相關：骨折類型（閉合/開放、粉碎程度）、是否合并其他損傷（如腦外傷、胸腹腔臟器損傷）、出血量估算；④麻醉相關：過敏史（尤其局麻藥、肌松藥）、既往麻醉史（有無并發癥）、氣道評估（Mallampati分級、張口度、頸部活動度）。

? 術前優化措施：對貧血患者（Hb＜80g/L）術前輸血；高血壓患者繼續服用降壓藥至手術當日（除ACEI/ARB類藥物可暫停）；糖尿病患者調整胰島素用量，控制空腹血糖；呼吸道感染患者推遲手術至感染控制；焦慮患者術前給予鎮靜藥（如地西泮10mg口服）。

? 預案制定：對困難氣道患者準備視頻喉鏡、纖維支氣管鏡；對出血風險高的患者備好血制品；對過敏體質患者備好急救藥物（腎上腺素、糖皮質激素）。

4.2 術中監測與管理：精準調控的實踐要點

術中監測是麻醉管理的“眼睛”，通過實時數據指導干預措施，確保患者安全：

? 基本監測：ECG監測心律失常、心肌缺血；無創血壓（每3-5分鐘一次）監測循環狀態；SpO2監測氧合；ETCO2監測通氣功能（尤其全身麻醉時），維持PETCO2在35-45mmHg。

? 進階監測：對合并心臟病、大出血風險的患者，監測有創動脈血壓（實時反映血壓變化）；對高齡、復雜手術患者監測中心靜脈壓（評估血容量）；必要時監測血氣分析（pH、PaO2、PaCO2、電解質、乳酸），指導呼吸參數調整和內環境糾正，維持乳酸＜2mmol/L。

? 麻醉深度監測：使用BIS（腦電雙頻指數）監測，維持BIS值40-60（全身麻醉），避免麻醉過深導致循環抑制或過淺引發術中知曉。

? 特殊情況處理：①低血壓：若因血容量不足，加快輸液輸血；若因麻醉過深，減淺麻醉深度；必要時使用血管活性藥物；②心動過速：排除缺氧、疼痛、容量不足后，可使用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）控制心率；③出血：及時監測血紅蛋白、凝血功能，當Hb＜70g/L時考慮輸血，維持凝血功能正常（INR＜1.5，血小板＞50×10?/L）。