胃癌四期治療常用的藥品主要分三類(lèi)：化療藥物、免疫抑制劑（如PD-1抑制劑）、靶向藥物。本病例主要涉及的藥品包括依托泊苷、奈達(dá)鉑、伊立替康、順鉑以及新型免疫藥物。例如，依托泊苷是托泊酶抑制劑，順鉑為鉑類(lèi)藥物，PD-1抑制劑為免疫調(diào)節(jié)劑。這些藥物的成分各有特點(diǎn)，因此用法、劑量和注意事項(xiàng)也有明顯區(qū)別。

• 依托泊苷（Etoposide）：屬于植物來(lái)源類(lèi)細(xì)胞毒藥物。
• 奈達(dá)鉑（Nedaplatin）：新型鉑類(lèi)藥品，副作用稍小。
• 伊立替康（Irinotecan）：拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑，常用于聯(lián)合化療。
• 順鉑（Cisplatin）：經(jīng)典鉑類(lèi)，廣泛應(yīng)用于多種方案。
• PD-1類(lèi)免疫抑制劑：調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，提高機(jī)體抗腫瘤能力。

胃癌晚期藥品通過(guò)不同機(jī)制發(fā)揮作用。依托泊苷和伊立替康主要抑制腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制，奈達(dá)鉑和順鉑通過(guò)破壞癌細(xì)胞DNA鏈，提高細(xì)胞死亡率。PD-1類(lèi)免疫藥物則調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)反應(yīng)，增強(qiáng)人體自我防護(hù)能力。
這些藥物機(jī)制決定了用藥期間可能出現(xiàn)的特殊反應(yīng)。例如鉑類(lèi)藥物對(duì)腎功能影響較大，依托泊苷易引發(fā)骨髓抑制，免疫藥物需要監(jiān)測(cè)全身炎癥反應(yīng)。

• 依托泊苷有注射液和口服膠囊兩種：注射液需由專(zhuān)業(yè)人員按靜脈滴注使用，口服需整粒吞服，不能壓碎。治療方案通常按照體表面積或具體體重制定劑量。
  正確做法：口服藥品務(wù)必整粒吞服，以溫水送服。
• 奈達(dá)鉑、順鉑、伊立替康：均為注射制劑，只能在醫(yī)院由護(hù)士或醫(yī)生操作，嚴(yán)禁自行注射。
  特別提醒：家中切忌自行模仿注射，必須到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受。
• 免疫藥物如PD-1抑制劑一般為靜脈注射，多按周期給藥，無(wú)口服劑型。
• 服藥時(shí)間：多數(shù)化療藥物由醫(yī)生統(tǒng)一安排時(shí)間。若有口服方案，建議餐后30分鐘以?xún)?nèi)服用，有助減少胃腸刺激。

老年患者因?yàn)楦文I功能下降、代謝變慢，用藥極需謹(jǐn)慎。依托泊苷口服劑量一般比年輕者下調(diào)10-20%。順鉑和奈達(dá)鉑需先評(píng)估腎功能（如肌酐清除率），否則易導(dǎo)致腎損傷。
免疫藥物如PD-1抑制劑，老年人不一定比年輕組不良事件少。有報(bào)道顯示，65歲以上人群應(yīng)用PD-1藥物時(shí)，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率約13.2%（Robert et al., J Clin Oncol, 2015），因此密切觀察十分關(guān)鍵。
用藥前務(wù)必和醫(yī)生詳細(xì)溝通自身身體狀況，不要自行加減劑量。

• 肝腎功能障礙者：部分藥品要調(diào)整劑量或改用其他藥物。
• 孕婦及哺乳期：一般不推薦使用上述方案。
• 兒童用藥：上述藥品多用于成人，不建議兒童使用。

多藥聯(lián)合時(shí)，藥物之間的相互作用不容忽視。依托泊苷與華法林（Warfarin）并用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，和某些抗生素聯(lián)合易加重骨髓抑制。順鉑和奈達(dá)鉑與利尿藥（如呋塞米）合用時(shí)，需警惕腎毒性增強(qiáng)。伊立替康必須避免與強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑（如利福平），否則療效大幅降低。免疫藥物和皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用會(huì)降低免疫療效，聯(lián)合時(shí)需謹(jǐn)慎權(quán)衡。

• 不能同時(shí)服用的藥：強(qiáng)誘導(dǎo)/抑制CYP3A4的藥物（如酮康唑）。
• 服藥間隔：部分藥物需要錯(cuò)開(kāi)時(shí)間，至少相隔兩小時(shí)。

案例：臨床上合并服用抗血小板藥后，患者出現(xiàn)凝血指標(biāo)升高，及時(shí)停藥恢復(fù)正常。

依托泊苷常見(jiàn)副作用為白細(xì)胞減少，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。
奈達(dá)鉑和順鉑則以腎毒性、惡心、嘔吐為主，長(zhǎng)期用藥還可能出現(xiàn)耳毒性。
伊立替康需警惕腹瀉（急性與遲發(fā)型），脫水易加重。
PD-1類(lèi)免疫藥品有引發(fā)自身免疫相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，包括皮疹、肝酶升高等。根據(jù)文獻(xiàn)（Postow et al., NEJM, 2015），嚴(yán)重不良事件發(fā)生率約12-17%。
人血白蛋白主要用于支持治療，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

• 早期識(shí)別不良反應(yīng)至關(guān)重要，出現(xiàn)發(fā)熱、體力下降、皮膚黃染等及時(shí)就醫(yī)。
• 針對(duì)化療藥物引發(fā)的雙下肢水腫，輔助使用人血白蛋白，效果明顯，但不可長(zhǎng)期依賴(lài)。

案例：一位老年患者調(diào)整伊立替康劑量后，腹瀉顯著減少，隨訪安全順利完成療程。

絕大多數(shù)化療和免疫藥物應(yīng)在2-8℃冷藏條件下保存，不可冷凍，避免暴曬。口服依托泊苷膠囊則應(yīng)放在陰涼干燥處，避光，開(kāi)啟后在說(shuō)明書(shū)指定時(shí)間內(nèi)用完。注射液超過(guò)有效期或變色后，必須丟棄，切勿使用。

• 化療藥品應(yīng)專(zhuān)柜冷藏，避免兒童誤觸。
• 超過(guò)有效期藥品堅(jiān)決丟棄，不可自行延用。
• 開(kāi)封后按說(shuō)明書(shū)限定時(shí)限用完。

若口服依托泊苷漏服一次，應(yīng)在當(dāng)日盡快補(bǔ)上，但接近下次服藥時(shí)間時(shí)則跳過(guò)，不可加倍服用。若注射用藥漏一周期，由醫(yī)生重新安排，不可自行調(diào)劑。過(guò)量服藥風(fēng)險(xiǎn)極高，尤其是順鉑、奈達(dá)鉑，可能導(dǎo)致急性腎損傷或神經(jīng)毒性。

• 漏服化療藥品：據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)補(bǔ)服，不得擅自調(diào)整。
• 過(guò)量服藥：出現(xiàn)異常立即就診，不可猶豫。
• 聯(lián)合用藥方案更需嚴(yán)格監(jiān)控，避免二次漏服或多次超量。

案例：有位患者誤服雙倍依托泊苷劑量，及時(shí)就診后未出現(xiàn)嚴(yán)重后果，提醒規(guī)范用藥極其重要。

• 所有藥品只按醫(yī)生方案使用，絕不隨意更改劑量和周期。
• 注意所有藥品相互作用，告知醫(yī)生當(dāng)前全部用藥。
• 出現(xiàn)不良反應(yīng)、用藥失誤，第一時(shí)間聯(lián)系專(zhuān)業(yè)人員。