闌尾炎手術麻醉科普：破解“小手術”背后的麻醉安全密碼

闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，發病率約為0.1%，任何年齡段均可發病，以青年人群（20-30歲）最為多見。無論是急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎，還是穿孔性闌尾炎，手術切除闌尾是根治手段。盡管大眾常將其視為“小手術”，但麻醉作為手術安全的核心保障，需根據患者年齡（兒童、成人、老年）、病情嚴重程度（有無穿孔、感染）及手術方式（腹腔鏡、開腹）制定個體化方案。本文將從麻醉方式選擇、術前評估、術中管理、術后恢復四大維度，詳解闌尾炎手術的麻醉注意要點，消除認知誤區，讓患者及家屬清晰了解麻醉全過程。

一、闌尾炎手術的術式差異：決定麻醉方案的“核心變量”

目前臨床闌尾炎手術主要分為腹腔鏡闌尾切除術（LA） 和開腹闌尾切除術（OA） 兩類，術式的創傷程度、操作需求不同，直接決定了麻醉方式的選擇邏輯，二者的適配關系需結合病情綜合判斷。

（一）腹腔鏡闌尾切除術：全身麻醉是“唯一選擇”

腹腔鏡手術因創傷?。▋H3個0.5-1cm切口）、出血少（通常＜5ml）、術后恢復快（24-48小時可出院），已成為無穿孔闌尾炎的首選術式，占比超80%。但該手術需向腹腔內充入二氧化碳（CO?）建立“氣腹”（腹壓維持在12-15mmHg），以獲得清晰視野和操作空間，這一操作對呼吸、循環系統有明確影響：

? 氣腹壓迫膈肌，導致肺通氣量下降15%-20%，可能引發缺氧或二氧化碳潴留；

? 腹壓升高使下腔靜脈回流受阻，可能導致血壓波動（尤其老年或循環脆弱患者）。

為應對這些影響，全身麻醉是腹腔鏡手術的唯一適用方式。全麻能通過氣管插管連接呼吸機，精準控制潮氣量（6-8ml/kg）和呼吸頻率（12-16次/分），抵消氣腹對呼吸的干擾；同時，全麻狀態下患者意識消失、肌肉松弛，避免術中因體位（頭低腳高位）或手術牽拉（如牽拉闌尾時刺激胃腸道引發惡心）導致的不適，也為醫生快速找到闌尾、處理粘連提供穩定環境。

（二）開腹闌尾切除術：全麻為主，局部麻醉“特定適用”

開腹手術適用于闌尾炎穿孔（合并彌漫性腹膜炎）、闌尾位置異常（如腹膜后闌尾）或腹腔鏡操作困難（如嚴重粘連）的情況，手術切口通常為3-5cm（麥氏切口），創傷相對較大。其麻醉選擇更靈活，需結合患者年齡、病情嚴重程度判斷：

? 首選全身麻醉：適用于所有人群，尤其兒童（無法配合局部麻醉）、老年患者（合并心肺疾病，需穩定循環）、穿孔性闌尾炎患者（手術時間可能延長至1-1.5小時，需控制呼吸避免感染擴散）。全麻能有效抑制術中疼痛和應激反應，降低術后切口感染、腸粘連的風險。

? 局部麻醉（腰麻/硬膜外麻醉）“特定適用”：僅適用于成人、單純性闌尾炎（無穿孔、感染）、身體基礎狀況好（無高血壓、糖尿病、脊柱畸形） 的患者。該方式通過在腰椎間隙注射局麻藥，阻斷下腹部及會陰部的痛覺神經傳導，患者術中保持清醒，但需耐受手術體位（平臥位）和輕微的腹部牽拉感。需注意：若術中發現闌尾穿孔、粘連嚴重需擴大手術范圍，或患者出現血壓驟降、呼吸抑制，需立即轉為全身麻醉，因此臨床應用率已降至15%以下。

二、麻醉術前評估：“快速精準”應對急診需求

闌尾炎多為急診手術，術前評估需在15-20分鐘內完成，核心目標是排查麻醉風險、判斷患者耐受度，避免因評估延遲延誤病情。評估重點圍繞“病情嚴重程度”“基礎健康狀態”“氣道與循環功能”三大維度展開。

（一）病情嚴重程度評估：判斷是否存在“高危因素”

麻醉醫生會通過癥狀、體征和檢查，快速判斷闌尾炎是否合并穿孔、感染或休克，這直接影響麻醉風險等級：

? 癥狀與體征：

? 單純性闌尾炎：僅表現為轉移性右下腹痛，體溫＜38℃，無惡心嘔吐或輕度嘔吐；

? 化膿性闌尾炎：腹痛加劇，體溫38-39℃，伴有惡心嘔吐、右下腹壓痛反跳痛；

? 穿孔性闌尾炎：體溫＞39℃，出現全腹壓痛、腹肌緊張（板狀腹），嚴重時可出現感染性休克（血壓＜90/60mmHg、心率＞120次/分、意識淡漠）。

? 輔助檢查：優先急查血常規（白細胞計數＞15×10?/L提示嚴重感染）、凝血功能（排除出血風險）、電解質（穿孔患者可能因嘔吐導致低鉀血癥，引發心律失常），老年患者需加做心電圖（排查心肌缺血）。

（二）基礎健康狀態快速排查

無需像擇期手術那樣詳細詢問病史，重點關注“可能影響麻醉安全”的關鍵信息，患者或家屬需快速告知：

1. 過敏史：是否對麻醉藥（如普魯卡因、丙泊酚）、抗生素（如頭孢類）過敏，若有過敏史，需避免使用相關藥物，防止過敏性休克。

2. 基礎疾?。菏欠裼懈哐獕海ㄆ饺昭獕嚎刂魄闆r、是否服藥）、糖尿?。ㄑ撬剑?、哮喘（是否隨身攜帶吸入器）、心臟?。ㄈ绻谛牟?、心律失常）。例如：高血壓患者術前血壓需控制在160/100mmHg以下，否則全麻誘導時可能引發腦出血；糖尿病患者術前空腹血糖需＜8mmol/L，避免術后感染風險升高。

3. 特殊人群：

? 兒童：需告知年齡、體重（決定麻醉藥物劑量）、是否有高熱驚厥史（避免麻醉后驚厥復發）；

? 老年患者：需告知是否有認知障礙（如癡呆）、肝腎功能情況（影響麻醉藥物代謝）；

? 孕婦：需告知孕周（避免使用對胎兒有害的藥物，如某些鎮靜藥）。

（三）氣道與循環功能評估

全麻需氣管插管，需快速判斷氣道是否存在困難，同時評估循環穩定性：

? 氣道評估：觀察張口度（正常≥3指寬，＜2指可能插管困難）、頸部活動度（后仰受限提示插管風險）、甲頦距離（下巴到甲狀軟骨距離≥6cm為正常，過短需準備視頻喉鏡等特殊設備）。兒童因氣道狹窄、扁桃體肥大，需選擇合適尺寸的氣管導管，避免插管損傷。

? 循環評估：測量血壓、心率，若患者已出現感染性休克（血壓低、心率快），需在麻醉前快速補液（輸注晶體液500-1000ml）、使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）提升血壓，待循環相對穩定后再開始麻醉，避免誘導時循環崩潰。

三、麻醉術中管理：“動態調控”應對風險

闌尾炎手術麻醉的術中管理，需圍繞“保障循環穩定”“適配手術操作”“應對突發情況”展開，尤其需關注感染、氣腹、出血三大風險，確保手術安全進行。

（一）麻醉誘導：“平穩起效，避免應激”

誘導是全麻的啟動階段，需根據患者年齡和循環狀態選擇藥物，避免血壓劇烈波動：

1. 成人與老年患者：

? 循環穩定者：依次注射鎮靜藥（丙泊酚，1.5-2mg/kg）、鎮痛藥（芬太尼，2-3μg/kg）、肌松藥（羅庫溴銨，0.6mg/kg），3-5分鐘后完成氣管插管；

? 循環脆弱者（如感染性休克）：鎮靜藥改用依托咪酯（0.3mg/kg，對血壓影響極小），鎮痛藥劑量減半，避免加重循環抑制。

2. 兒童患者：

? 采用“吸入誘導”（通過面罩吸入七氟烷，兒童易接受，無靜脈穿刺痛苦），待意識消失后再建立靜脈通路、注射肌松藥，插管時選擇不帶套囊的氣管導管（避免損傷兒童狹窄氣道）。

插管后立即連接呼吸機，設置通氣參數：成人潮氣量6-8ml/kg、呼吸頻率12-16次/分；兒童潮氣量8-10ml/kg、呼吸頻率16-20次/分，氧濃度維持在100%，確保氧供充足。

（二）麻醉維持：“精準控深，應對操作”

維持階段需根據手術操作強度和患者生命體征，動態調整麻醉深度，重點關注以下兩點：

1. 循環與呼吸管理：

? 持續監測血壓、心率、血氧飽和度（SpO?）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO?）。腹腔鏡手術中，氣腹可能導致血壓升高、PETCO?升高（＞50mmHg），需增加呼吸機潮氣量或呼吸頻率，促進二氧化碳排出，避免酸中毒；若血壓升高明顯，可靜脈注射小劑量降壓藥（如尼卡地平）。

? 穿孔性闌尾炎患者因感染嚴重，需在術中輸注抗生素（如頭孢曲松），同時快速補液糾正脫水，維持尿量＞30ml/h（反映循環灌注良好）。

2. 麻醉深度調控：

? 通過靜脈泵持續輸注丙泊酚（4-6mg/kg/h）、瑞芬太尼（0.1-0.2μg/kg/min），或吸入七氟烷（濃度1%-2%）維持麻醉深度。手術牽拉闌尾時（刺激較強），需增加鎮痛藥劑量，避免患者術中覺醒（感到疼痛、躁動）；闌尾切除后（刺激減弱），需減少藥物劑量，為蘇醒做準備。

? 兒童患者需根據體重精確計算藥物劑量，避免麻醉過深導致術后蘇醒延遲。

（三）麻醉蘇醒：“循序漸進，防止意外”

手術結束后（腹腔鏡手術通常30-45分鐘，開腹手術1-1.5小時），需緩慢減量藥物，讓患者平穩蘇醒，重點避免蘇醒期躁動和呼吸抑制：

1. 停藥與自主呼吸恢復：停止輸注麻醉藥后，待患者自主呼吸逐漸恢復（呼吸頻率≥10次/分、潮氣量≥5ml/kg）、意識開始恢復（能睜眼、對呼喚有反應），再準備拔管。兒童蘇醒速度較快（通常10-15分鐘），老年患者因代謝慢，蘇醒時間可能延長至20-30分鐘。

2. 拔管時機選擇：

? 循環穩定、無出血風險者：可在手術室內拔管，拔管前吸凈氣道分泌物，避免誤吸；

? 穿孔性闌尾炎、術后仍需呼吸機支持者：需送至麻醉恢復室（PACU），待呼吸功能完全恢復后再拔管。

3. 蘇醒后監測：拔管后繼續面罩吸氧30分鐘，觀察是否出現喉痙攣（表現為呼吸困難、聲音嘶啞，兒童發生率略高）、嘔吐（全麻術后常見，需協助患者側臥，避免嘔吐物誤吸），若出現不適及時處理。

四、麻醉術后恢復：“對癥處理+快速康復”

闌尾炎手術麻醉后的恢復，需重點關注疼痛、惡心嘔吐、感染三大常見問題，同時結合術式和患者年齡制定康復計劃，幫助患者盡快恢復正常生活。

（一）術后常見不適與處理

1. 切口疼痛：

? 腹腔鏡手術：疼痛較輕（評分2-3分，0-10分制），多為腹部脹痛或肩背酸痛（氣腹殘留二氧化碳刺激膈肌所致），術后24-48小時可自行緩解，無需常規使用鎮痛藥；若疼痛明顯，可口服布洛芬。

? 開腹手術：疼痛較劇烈（評分4-6分），術后6-8小時最明顯，醫生會給予靜脈鎮痛藥（如氟比洛芬酯），或使用鎮痛泵（患者自行按壓給藥，持續48小時），避免疼痛影響翻身、下床活動。

2. 惡心嘔吐：

? 發生率約20%-30%，與麻醉藥殘留、氣腹刺激有關，兒童和年輕女性發生率較高。

? 處理：術后常規注射止吐藥（如昂丹司瓊）；若出現嘔吐，需暫停進食，待癥狀緩解后再少量飲用溫水，逐漸過渡到流質飲食（如米湯）。

3. 咽喉不適：

? 全麻插管可能損傷咽喉部黏膜，導致術后1-2天出現咽痛、聲音嘶啞，多可自行緩解。

? 處理：多喝溫水，避免大聲說話，若疼痛明顯可含服西瓜霜含片。

（二）術后安全與并發癥預防

1. 感染預防：

? 穿孔性闌尾炎患者術后需繼續使用抗生素3-5天，觀察體溫變化（若體溫持續＞38.5℃，需排查切口感染或腹腔膿腫）；

? 切口需保持干燥，若出現紅腫、滲液，及時告知護士換藥；

? 鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽（按住切口減輕疼痛），每天3-4次，每次5-10分鐘，預防肺部感染。

2. 血栓預防：

? 老年患者、術后活動少者，需在醫生指導下穿彈力襪，臥床時適當活動腳踝（勾腳、伸腳），每天3-4次，每次10分鐘；

? 腹腔鏡患者術后24小時可下床活動，開腹患者術后48小時可下床，避免長期臥床導致下肢深靜脈血栓。

3. 兒童與老年患者特殊護理：

? 兒童：術后需密切觀察意識狀態（避免高熱驚厥），飲食從流質逐漸過渡到半流質（如粥、面條），避免油膩食物；

? 老年患者：需監測血壓、血糖變化，若有認知障礙，家屬需多陪伴，防止跌倒。

（三）術后飲食與活動指導

? 飲食：術后6小時可少量飲用溫水，若無惡心嘔吐，腹腔鏡患者術后24小時可過渡到半流質飲食（粥、面條），術后48小時可恢復普通飲食；開腹患者術后48小時再過渡到半流質飲食，避免辛辣、油膩食物（如辣椒、肥肉），防止刺激胃腸道。

? 活動：腹腔鏡患者術后24小時可正常行走，1周內避免劇烈運動（如跑步、跳躍）；開腹患者術后1周可逐漸增加活動量，2周內避免重體力勞動（如提重物），促進切口愈合。

五、常見麻醉認知誤區澄清

誤區1：“闌尾炎是小手術，不用全麻，局部麻醉更安全”

真相：局部麻醉僅適用于少數單純性闌尾炎成人患者，無法應對腹腔鏡氣腹對呼吸的影響，也無法處理術中突發情況（如穿孔、大出血）；全麻雖有短期不適（如惡心），但能保障呼吸循環穩定，且藥物會被身體快速代謝，無長期損傷，是更安全的選擇。

誤區2：“兒童全麻會影響智力，能忍就忍”

真相：目前無證據表明常規全麻會影響兒童智力。兒童無法配合局部麻醉，強行使用可能導致術中恐懼、躁動，反而增加手術風險；全麻能讓兒童在無意識、無痛苦的狀態下完成手術，且麻醉藥物劑量會根據體重精確計算，安全性高。

誤區3：“術后疼痛能忍就忍，止痛藥會上癮”

真相：術后疼痛不僅影響患者休息和活動，還可能引發應激反應（如血壓升高、心率加快），延緩恢復；臨床使用的術后鎮痛藥（如氟比洛芬酯）多為非阿片類藥物，短期使用（1-2天）不會成癮，阿片類藥物（如嗎啡）僅在劇烈疼痛時小劑量使用，成癮風險極低。

結語

闌尾炎手術的麻醉管理，是“急診快速響應”與“個體化精準醫療”的結合，需根據患者年齡、病情、術式靈活調整方案，同時兼顧術后快速康復。了解這些麻醉要點，能幫助患者及家屬消除恐懼，更好地配合醫療操作（如術前如實告知病史、術后遵醫囑活動）。若出現轉移性右下腹痛、發熱等癥狀，需立即就醫，及時手術與科學麻醉，是保障健康的關鍵。