肺淀粉樣變性
淀粉樣變是指一組表現(xiàn)各異的臨床綜合征，其共同特點(diǎn)為均具有細(xì)胞外淀粉樣物質(zhì)沉積。1854年Virchow首次稱本病為淀粉樣變 (amyloidosis)，這是因沉積的淀粉樣物(amyloid)遇碘和硫酸時(shí)，顯現(xiàn)與淀粉相似的染色反應(yīng)，在光鏡下呈無(wú)定形的均一嗜伊紅物。不同蛋白質(zhì)的淀粉樣物外形一致，用剛果紅染色在偏光鏡下呈特異的綠或黃色雙折射體。
支氣管肺淀粉樣變的病因尚未完全闡明。目前認(rèn)為，占本病絕大多數(shù)的局灶性氣管支氣管和肺結(jié)節(jié)性淀粉樣變主要屬A1型，其淀粉樣物主要來(lái)源于免疫球蛋白。淀粉樣物在支氣管肺內(nèi)過(guò)度沉積可能與以下因素有關(guān)：
1.支氣管相關(guān)淋巴組織(BALT)發(fā)生異常免疫反應(yīng)
來(lái)自B淋巴細(xì)胞的漿細(xì)胞在局部呈過(guò)度的單克隆增殖和異變，生成結(jié)構(gòu)異常或超出機(jī)體清除能力的過(guò)量正常免疫球蛋白及碎片，其降解產(chǎn)物形成相應(yīng)的輕鏈片段，于支氣管肺組織沉積為淀粉樣物。有作者認(rèn)為，巨噬細(xì)胞是免疫球蛋白多肽前體轉(zhuǎn)化為淀粉樣結(jié)構(gòu)的重要場(chǎng)所，故淀粉樣變周邊區(qū)往往有漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。漿細(xì)胞瘤、淋巴瘤并發(fā)淀粉樣變的病例報(bào)道支持這一理論，臨床尚可見(jiàn)漿細(xì)胞瘤或淋巴瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榈矸蹣恿龅氖吕?/p>
2.由于肺局部的炎癥病變使血管通透性增高
循環(huán)血中有關(guān)蛋白前體大量從血管漏出，沉積于肺。漿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的聚集與激活反映了局部的炎癥反應(yīng)。一些病例中支氣管肺淀粉樣物含血清單克隆蛋白支持這一理論。淀粉樣物的生成和沉積似受T淋巴細(xì)胞的調(diào)控。胸腺發(fā)育不良的先天性免疫功能低下者，易發(fā)生淀粉樣變。在切除胸腺的動(dòng)物中誘發(fā)淀粉樣變，所需時(shí)間明顯短于正常動(dòng)物。局部T淋巴細(xì)胞功能降低和B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，pH值降低，有利于淀粉樣物沉積。
彌漫性肺間質(zhì)或肺泡隔淀粉樣變可源于AL、AA蛋白或甲狀腺素運(yùn)載蛋白。作為系統(tǒng)性淀粉樣變的表現(xiàn)之一，其病因及發(fā)病機(jī)制有以下可能：
3.原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變或合并于多發(fā)性骨髓瘤
骨髓漿細(xì)胞惡性增生(漿細(xì)胞病)，導(dǎo)致亞臨床型或臨床多發(fā)性骨髓瘤，伴AL原纖維肺內(nèi)沉積。
4.繼發(fā)于慢性感染(結(jié)核病、化膿性骨髓炎、麻風(fēng)病)
慢性炎癥(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、克羅恩病)或惡性腫瘤(霍奇金病、腎癌)等，較為少見(jiàn)。此時(shí)血清急性反應(yīng)蛋白顯著增高，其中血清淀粉樣物相關(guān)(SAA)蛋白也持續(xù)升高。AA蛋白即是SAA蛋白的降解產(chǎn)物，引起繼發(fā)性或炎癥相關(guān)性淀粉樣變。有報(bào)道AA蛋白主要來(lái)自受激惹的巨噬細(xì)胞，正常人血中有微量存在，分子量約8500，慢性感染及炎癥疾病時(shí)可大量生成。
5.家族常染色體顯性遺傳性和老年性淀粉樣變
淀粉樣物主要來(lái)自血漿甲狀腺素運(yùn)載蛋白。其結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變異，由蛋氨酸取代纈氨酸，因而具有致淀粉樣變?cè)浴＜谞钕偎剡\(yùn)載蛋白95%來(lái)源于肝臟，主要沉積于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心肌和肺間質(zhì)。現(xiàn)認(rèn)為彌漫性肺間質(zhì)淀粉樣變主要是循環(huán)血有關(guān)蛋白前體從血管漏出沉積的結(jié)果，部分與炎癥所致血管通透性增高有關(guān)。漏出的蛋白質(zhì)片段降解后與細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合，形成淀粉樣物原纖維。患者血中可查到單克隆蛋白前體，病灶區(qū)可不伴漿細(xì)胞浸潤(rùn)等，支持這一論點(diǎn)。
常見(jiàn)癥狀：聲音嘶啞、呼吸困難、咳嗽、咯血、活動(dòng)后氣促、喉鳴聲、致死性上呼吸道出血、呼吸窘迫綜合癥、呼吸衰竭、啰音、呼吸異常、淋巴結(jié)腫大
由于病變的類型和受累的器官不同，支氣管肺淀粉樣變的臨床表現(xiàn)多種多樣。以下按器官分述：
1.喉淀粉樣變
喉是呼吸道局灶性淀粉樣變最常見(jiàn)的部位。
2.氣管支氣管淀粉樣變
常見(jiàn)癥狀有呼吸困難或喘鳴，咳嗽，咯血和聲音嘶啞等。因氣道狹窄分泌物滯留常有繼發(fā)感染，此時(shí)咳嗽呈持續(xù)性，伴咳膿痰，可有發(fā)熱、肺部干濕啰音和白細(xì)胞增高。支氣管阻塞可造成肺葉或肺段不張。病人可出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、呼吸困難，查體可見(jiàn)肺容積縮小征和局部呼吸音減低。血管壁淀粉樣變導(dǎo)致血管脆性增加及收縮性減弱，且本病常伴凝血機(jī)制障礙，故咯血頗為常見(jiàn)。X檢查可顯示阻塞性肺炎，肺不張和氣道局灶性或彌漫性狹窄。
3.肺淀粉樣變
肺淀粉樣變可表現(xiàn)為單結(jié)節(jié)型(可演變?yōu)槎嘟Y(jié)節(jié))、多結(jié)節(jié)型、粟粒型(含融合結(jié)節(jié)型)或肺間質(zhì)(肺泡隔)彌漫型。
檢查項(xiàng)目：胸部透視、肺活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、肺功能檢查
淀粉樣原纖維類型的鑒別可采用免疫熒光法和免疫組化法，免疫過(guò)氧化酶染色可鑒別淀粉樣物中和漿細(xì)胞中的 lambda(λ)輕鏈和kappa(κ)輕鏈。應(yīng)用抗AL、AA蛋白和甲狀腺素運(yùn)載蛋白單抗可確定多數(shù)病人的類型。也可用高錳酸鉀消除剛果紅染色法區(qū)別 AA蛋白(能被消除)和AL(不能消除)。淀粉樣物化學(xué)抽提后行氨基酸測(cè)序，能更準(zhǔn)確地判定類型。
X線胸片對(duì)肺淀粉樣變有重要提示作用，可顯示病變的程度和類型，支氣管鏡檢查則可直觀氣管支氣管樹(shù)的形態(tài)改變并取活檢。肺部有病變者也應(yīng)行此項(xiàng)檢查以確定是否并存氣道損害。肺部高分辨率CT和支氣管成像術(shù)能更清晰地顯示病變部位和細(xì)節(jié)。肺功能和血?dú)鈾z查只起輔助作用，大部分病人結(jié)果在正常范圍。淀粉樣物沉積是形態(tài)學(xué)的改變，故病理組織學(xué)檢查是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。獲取足夠的到位的標(biāo)本是組織學(xué)檢查的關(guān)鍵。喉、氣管支氣管標(biāo)本可不止1次或多處采取，以提高陽(yáng)性率。對(duì)彌漫性肺病變可行經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)，對(duì)肺周邊較大結(jié)節(jié)型可在 X線或超聲引導(dǎo)下行經(jīng)胸壁肺活檢。近年開(kāi)展的經(jīng)胸腔鏡電視引導(dǎo)下胸膜及肺活檢，可清晰觀察鄰近胸膜的病灶，采取較大塊的組織標(biāo)本，損傷及并發(fā)癥較開(kāi)胸肺活檢少，但需一定的設(shè)備及操作技巧，且費(fèi)用昂貴。開(kāi)胸肺活檢可取得最可靠的標(biāo)本，一般在以上檢查不能確定診斷時(shí)施行。
一旦支氣管肺淀粉樣變確診，還應(yīng)檢查有無(wú)其他器官受累。可根據(jù)臨床癥狀作骨髓活檢、腹部皮下脂肪活檢、皮膚活檢、直腸黏膜活檢或腎組織活檢等，以確定是否為系統(tǒng)性淀粉樣變。
喉淀粉樣變須與喉部良、惡性腫瘤和喉返神經(jīng)麻痹鑒別。二者均有聲音嘶啞癥狀，但與本病鑒別并不困難。喉部腫瘤可經(jīng)活檢病理組織學(xué)證實(shí)。喉返神經(jīng)麻痹則無(wú)局部黏膜肥厚或息肉樣改變，間接喉鏡和纖維喉鏡可見(jiàn)一側(cè)聲帶麻痹，不能閉合。胸片可顯示縱隔淋巴結(jié)腫大，導(dǎo)致喉返神經(jīng)受壓，多因肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。
氣管支氣管淀粉樣變應(yīng)與支氣管結(jié)核及腫瘤鑒別。支氣管結(jié)核常伴肺結(jié)核，多有刺激性咳嗽、發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，支氣管鏡下可見(jiàn)黏膜充血、干酪樣壞死或潰瘍形成，與本病黏膜完整蒼白完全不同。刷檢或灌洗液中可查到抗酸桿菌。支氣管癌病情進(jìn)展快，較早出現(xiàn)阻塞癥狀，支氣管鏡下黏膜腫塊明顯，可伴上皮損傷、出血、糜爛或呈菜花樣，可覆白苔樣壞死物。以上表現(xiàn)可資與本病鑒別。最后診斷有賴于病理組織學(xué)檢查結(jié)果。
肺結(jié)節(jié)型淀粉樣變應(yīng)與肺良、惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌鑒別。肺彌漫性粟粒型或肺泡隔型淀粉樣變則與肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺泡炎等彌漫性間質(zhì)病及含鐵血黃素沉積癥、肺泡微結(jié)石癥等沉積性疾病鑒別。對(duì)此需采用各種必要的活檢手段，積極獲取標(biāo)本，經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷。
肺淀粉樣變性可繼發(fā)肺部感染，全身衰竭。
積極治療能誘發(fā)本病的原發(fā)病是最主要的預(yù)防措施，近年來(lái)并發(fā)于結(jié)核，化膿性疾病者已很少見(jiàn)，表明預(yù)防原發(fā)病是有效的。
目前尚無(wú)特效治療方法。喉及氣管支氣管淀粉樣變可采用激光燒灼或經(jīng)支氣管鏡小塊鉗夾治療，但有可能引起嚴(yán)重出血，應(yīng)注意防范。有報(bào)道用腔內(nèi)放療并免疫抑制劑治療，在部分病人中取得良好療效，能顯著改善臨床癥狀。對(duì)喉、氣管支氣管及肺局部腫塊狀(單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)型)淀粉樣變可采用手術(shù)切除，尤其是喉局部淀粉樣變可經(jīng)1次或多次手術(shù)切除治愈。但肺淀粉樣變常于術(shù)后數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)。對(duì)肺粟粒型和彌漫間質(zhì)型尚無(wú)確切有效療法。腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、秋水仙堿有助于緩解病情。有報(bào)道長(zhǎng)期間歇并用潑尼松和氧芬胂(馬法蘭)或環(huán)磷酰胺，可顯著延長(zhǎng)生存期。秋水仙堿可能有抑制淀粉樣物沉積的作用，可服用至出現(xiàn)腹瀉、骨髓抑制等毒性反應(yīng)，對(duì)慢性炎癥AA蛋白型效果較明顯。對(duì)原發(fā)性及合并于多發(fā)性骨髓瘤的A1型淀粉樣變，二甲硫氧化物具有促使淀粉樣原纖維變性的作用，顯示較好的療效，可與環(huán)磷酰胺等烷化劑并用。對(duì)繼發(fā)于其他疾病的淀粉樣變，應(yīng)主要治療原發(fā)病。
患者吃什么好?
蜜棗 性味甘、平。能夠益氣生津，潤(rùn)肺。平時(shí)煲湯或者煮糖水的時(shí)候可以放入幾粒蜜棗。
蜂蜜 性味甘、平，入脾、肺、大腸經(jīng)。功能補(bǔ)中，潤(rùn)燥，解毒。常用于治療肺燥咳嗽。
白蘿卜 性味辛甘、涼，入肺、胃經(jīng)。含葡萄糖、蔗糖、果糖、維生素c、萊菔甙等。
柚子 性味甘、寒。含柚皮甙、枳屬甙、新橙皮甙、胡蘿卜素、維生素c、b1、b2、煙酸、鈣、磷、鐵、糖類和揮發(fā)油等。功能下氣，快膈，化痰，止咳，益肺。
金橘 性味甘酸、平溫、無(wú)毒。入肺、胃經(jīng)。甘甜潤(rùn)肺，開(kāi)胃健食，止渴生津。
桔子都有此功效，不過(guò)最有益身體的是水果攤上售的小金橘，完全應(yīng)該把它納入自己的日常水果單中。
蓮藕 入肺、心、脾經(jīng)。熟蓮藕性味甘、溫、無(wú)毒。食用熟的蓮藕可以補(bǔ)心生血，健胃開(kāi)脾，滋養(yǎng)強(qiáng)壯，蓮藕湯利小便，清熱潤(rùn)肺。