多發性骨髓瘤麻醉鎮痛管理
摘要
多發性骨髓瘤患者因骨髓微環境破壞、骨質損害、腎功能不全及全身多系統受累，導致麻醉鎮痛管理面臨諸多挑戰。本文從術前全面評估、麻醉方式選擇、術中精細化管理、術后多模式鎮痛及并發癥防治等方面，系統闡述多發性骨髓瘤患者麻醉管理要點，旨在為臨床提供科學、規范的麻醉鎮痛方案，降低圍術期風險，促進患者康復。
關鍵詞
多發性骨髓瘤；麻醉鎮痛；圍術期管理；骨質保護；腎功能維護
一、引言
多發性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是一種漿細胞惡性增殖性疾病，以骨髓中異常漿細胞克隆性增生為特征，可導致溶骨性骨質破壞、腎功能損害、貧血、高鈣血癥及免疫功能低下等多系統病變。MM患者常需接受手術治療（如骨折固定、腫瘤減壓）或有創操作（如骨髓穿刺、干細胞移植），而其特殊的病理生理改變顯著增加了麻醉風險。如何在滿足手術需求的同時，最大限度減少麻醉相關并發癥，成為臨床麻醉醫師面臨的重要課題。
二、術前評估與準備
（一）疾病嚴重程度評估
通過血清蛋白電泳、骨髓穿刺活檢明確MM分期（如Durie-Salmon分期或國際分期系統ISS），評估腫瘤負荷及器官受累程度。重點關注腎功能狀態，檢測血清肌酐、尿素氮、β2微球蛋白及估算腎小球濾過率（eGFR），明確是否存在腎衰竭或透析依賴；同時監測血鈣水平，對于高鈣血癥（＞2.75mmol/L）需術前積極糾正，避免麻醉期間心律失常及神經肌肉興奮性異常。
（二）器官功能評估
骨骼系統：利用X線、CT或MRI評估骨質破壞范圍及骨折風險，特別警惕脊柱壓縮性骨折對椎管的壓迫。對于存在不穩定骨折或椎體破壞的患者，需避免體位不當導致脊髓損傷。
血液系統：檢查血紅蛋白、血小板計數及凝血功能。MM患者常伴貧血（血紅蛋白＜100g/L）及血小板減少，需根據貧血程度決定是否術前輸血；同時關注凝血因子及纖維蛋白原水平，糾正凝血異常。
免疫系統：評估患者免疫狀態，對于長期使用糖皮質激素或免疫調節劑（如硼替佐米）的患者，需預防圍術期感染風險。
（三）藥物治療管理
梳理患者當前用藥方案，對于使用雙膦酸鹽類藥物（如唑來膦酸）的患者，需警惕下頜骨壞死風險，避免口腔有創操作；停用可能影響凝血或增加麻醉風險的藥物（如非甾體抗炎藥），并與血液科醫師協商替代方案。
三、麻醉方式選擇
（一）全身麻醉
對于復雜手術（如脊柱腫瘤切除、骨折切開復位內固定）或合并嚴重器官功能障礙的患者，全身麻醉為首選。誘導時避免頭部過度后仰或頸部扭曲，防止頸椎骨折移位；選擇對腎功能影響小的藥物，如依托咪酯、瑞芬太尼等，避免使用經腎臟代謝的肌松藥（如順式阿曲庫銨更適合腎功能不全患者）。術中采用靜吸復合麻醉，維持適當麻醉深度，減少低血壓及低氧血癥發生。
（二）區域麻醉
在滿足手術需求且凝血功能正常的前提下，區域麻醉（如外周神經阻滯、椎管內麻醉）可減少全身麻醉藥物用量。超聲引導下的神經阻滯技術（如椎旁神經阻滯、腹橫肌平面阻滯）具有精準定位、創傷小的優勢，可用于胸腹部或下肢手術。但需注意，對于存在脊柱骨質破壞、椎管狹窄或血小板計數＜50×10?/L的患者，禁用椎管內麻醉，避免硬膜外血腫或脊髓損傷。
四、術中管理
（一）循環與呼吸管理
建立有創動脈血壓及中心靜脈壓監測，采用目標導向液體治療策略，避免液體超負荷加重腎功能負擔；對于低血壓患者，優先使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）而非大量補液。呼吸管理遵循肺保護性通氣策略，設置小潮氣量（6-8ml/kg）及適當PEEP，預防肺部感染及急性呼吸窘迫綜合征。
（二）骨骼保護措施
擺放體位時使用軟墊充分襯墊，避免骨質突出部位受壓；對于脊柱手術，需與外科團隊協作采用軸線翻身，防止椎體骨折。術中操作輕柔，避免對脆弱骨骼施加額外應力。
（三）腎功能維護
避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥），維持充足腎灌注壓（平均動脈壓≥65mmHg）。對于高危患者，可采用連續性腎臟替代治療（CRRT）預防急性腎損傷。
五、術后鎮痛與康復
（一）多模式鎮痛方案
聯合使用非阿片類藥物（如對乙酰氨基酚、靜脈用氯胺酮）與區域麻醉技術（如留置外周神經阻滯導管），減少阿片類藥物用量。對于腎功能正常患者，可謹慎使用選擇性COX-2抑制劑；對于腎功能不全者，優先選擇患者自控靜脈鎮痛（PCIA），以小劑量阿片類藥物（如舒芬太尼）聯合右美托咪定，實現個體化鎮痛。
（二）并發癥防治
感染預防：嚴格無菌操作，術后常規使用抗生素，監測體溫及炎癥指標，對于免疫功能低下患者可考慮預防性使用抗真菌藥物。
高鈣血癥處理：術后持續監測血鈣水平，通過補液、利尿及雙膦酸鹽治療控制血鈣。
血栓預防：對于長期臥床患者，使用低分子肝素或機械性預防措施（如氣壓治療），降低深靜脈血栓風險。
（三）康復與隨訪
鼓勵患者早期活動，結合物理治療促進功能恢復；定期與血液科醫師溝通，優化MM后續治療方案，預防疾病進展及相關并發癥。
六、結論
多發性骨髓瘤患者的麻醉鎮痛管理需綜合考慮疾病病理生理特點、器官功能狀態及手術需求，通過多學科協作制定個體化方案。從術前全面評估、精準麻醉選擇到術中精細管理、術后科學鎮痛，每個環節均需兼顧安全性與有效性。未來隨著新型治療藥物（如靶向藥、免疫調節劑）的應用，MM患者麻醉管理策略仍需不斷優化，以進一步改善患者預后。
