肝功能異常患者趾骨骨折手術(shù)：麻醉方案如何安全定制？
上周遇到這樣一位患者：腳不小心摔骨折了，但化驗(yàn)報(bào)告顯示肝功能指標(biāo)偏高。手術(shù)本來不復(fù)雜，但麻醉醫(yī)生和家屬反復(fù)溝通，大家都在擔(dān)憂一點(diǎn)：肝不好，麻醉會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)？其實(shí)，這個(gè)問題不只是這位患者會(huì)遇到，越來越多慢性肝病患者因?yàn)橐馔庖龉强剖中g(shù)，麻醉的選擇確實(shí)講究不少。怎么做才能既安全又可靠？我們來聊聊里面的門道。
01 肝功能異常，麻醉風(fēng)險(xiǎn)到底在哪？
手術(shù)中的麻醉藥物大多要經(jīng)過肝臟代謝，這就像物流中心負(fù)責(zé)分揀清理。肝臟不靠譜時(shí)，藥物容易在體內(nèi)積壓，導(dǎo)致清除變慢。結(jié)果，原本幾小時(shí)能代謝完的藥物，可能滯留更久，會(huì)帶來意外的藥效延長、副作用增多。
別忽視，肝功能異常還可能讓麻醉藥量難以把控。用得太少效果不行，用得太多又怕過量。研究顯示，肝病患者因麻醉出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)比一般人高4倍，比如醒不過來、呼吸抑制或肝性腦病等。
?? 別小看變化： 肝不好的人，哪怕是局部麻醉，藥物的清除速度也會(huì)慢，“殘留”更容易累積。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)變得不可預(yù)測。
02 手術(shù)前，這3項(xiàng)肝功能檢查少不了
| 檢查項(xiàng)目 | 作用 | 舉例說明 |
|---|---|---|
| 轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST） | 反映肝細(xì)胞損傷 | 升高說明肝臟有炎癥或損傷 |
| 凝血功能（PT、INR） | 預(yù)判手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn) | 指標(biāo)異常，術(shù)后出血概率大增 |
| 血清白蛋白 | 間接評(píng)估肝合成功能 | 過低易引發(fā)術(shù)后浮腫、恢復(fù)慢 |
?? TIPS： 麻醉方案決定前，肝功能相關(guān)檢測建議在手術(shù)前48小時(shí)內(nèi)最新復(fù)查一次，用的數(shù)據(jù)必須“新鮮”。
03 藥物怎么選？“兩避兩優(yōu)選”原則最實(shí)用
- ?? 避開強(qiáng)烈依賴肝代謝藥物： 比如丙泊酚、嗎啡在肝功能受損后容易“停工罷工”，不只延長麻醉，還可能引起神志不清。
- ?? 優(yōu)選號(hào)稱“雙保險(xiǎn)”的藥物： 瑞芬太尼和順式阿曲庫銨，肝腎都能代謝，哪邊慢了，另一邊補(bǔ)上，不容易在體內(nèi)堆積。
- ?? 局部麻醉藥劑量要減少： 比如常用的利多卡因、布比卡因，實(shí)際用量應(yīng)該比標(biāo)準(zhǔn)減少約30%。
?? 選藥原則一句話總結(jié)： 能避開的堅(jiān)決不用，必須用的就降量、分批打。全麻和局麻，側(cè)重點(diǎn)略有不同，但“保守用藥”是一致的。
04 手術(shù)時(shí)，監(jiān)控哪些特殊指標(biāo)？
普通手術(shù)中，麻醉醫(yī)生主要盯著心跳、血壓、氧飽和度。對(duì)于肝功能不好的患者，另外三項(xiàng)數(shù)據(jù)要格外關(guān)注：
- 血糖： 肝臟掌管著體內(nèi)“糖庫”，肝功能不好時(shí)容易低血糖，長期過低會(huì)影響大腦清醒、延緩術(shù)后蘇醒。
- 血氨： 正常肝臟能把氨清除掉，肝不好時(shí)容易引起高血氨，時(shí)間長了可能誘發(fā)肝性腦病，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、焦躁不安。
- 尿量： 反映全身循環(huán)和肝腎功能，量少預(yù)示循環(huán)自由落體，需要盡早干預(yù)。
?? 術(shù)中要點(diǎn)： 瞳孔反射每隔30分鐘評(píng)估一次，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉過深或代謝紊亂。
05 手術(shù)后，恢復(fù)慢、合并癥怎么防？
????? 一位50歲的女性患者，術(shù)后2小時(shí)還沒明顯蘇醒，家屬十分緊張。實(shí)際原因就是肝功能異常，麻醉藥物代謝緩慢。
這種情況下，蘇醒時(shí)間可能延長2-3倍。術(shù)后還要小心肝性腦病，一旦出現(xiàn)嗜睡、精神錯(cuò)亂等表現(xiàn)，需立即醫(yī)生介入治療。
飲食上別著急進(jìn)補(bǔ)： 肝功能不好，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最好不吃高蛋白餐（如雞蛋、牛奶），以免加重肝臟負(fù)擔(dān)或誘發(fā)腦病。
? 恢復(fù)小貼士： 術(shù)后多休息，保證充足水分?jǐn)z入，如果出現(xiàn)持續(xù)乏力或意識(shí)混亂，要及時(shí)反饋給醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。
06 個(gè)性化方案怎么做？3個(gè)關(guān)鍵要素別漏
- 按照 Child-Pugh 分級(jí)精準(zhǔn)定藥：
Child-Pugh 是評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)不同，用藥方案完全不一樣。例如指標(biāo)在A級(jí)，只需輕度降量，B/C級(jí)則要根據(jù)具體耐受能力分次給藥。 - 手術(shù)時(shí)長影響麻醉方式：
簡單來說，短時(shí)間手術(shù)（1小時(shí)以內(nèi)）更適合局部麻醉或選擇清醒鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)時(shí)間長則需綜合方案，并提前規(guī)劃備用藥物。 - 用體重算劑量，別全靠“大概量”：
藥物用量和患者體重、代謝能力掛鉤，一人一方案，絕不能“套公式”。
?? 有數(shù)據(jù)支撐： 醫(yī)學(xué)調(diào)查顯示，采用個(gè)性化麻醉方案后，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率能減少近76%。不盲從經(jīng)驗(yàn)，是現(xiàn)代麻醉進(jìn)步的關(guān)鍵。
說到底，肝功能異常其實(shí)不是手術(shù)的“禁區(qū)”，但每一步都得更謹(jǐn)慎。麻醉藥物精挑細(xì)選，監(jiān)測環(huán)節(jié)一項(xiàng)都不能落下，還要根據(jù)每個(gè)人的實(shí)際情況來定。對(duì)于家有肝病成員、擔(dān)心麻醉風(fēng)險(xiǎn)的朋友來說，知曉這些重點(diǎn)，就能在手術(shù)前和醫(yī)生溝通得更有條理。最后，最好的保護(hù)，就是和專業(yè)醫(yī)生保持暢通信息交流。健康路上，每一步都值得我們細(xì)致走好。
