多模式鎮(zhèn)痛：協(xié)同作用下的疼痛管理新視野
01 多模式鎮(zhèn)痛的基本概念
在醫(yī)院里，面對疼痛，有的人會說：“打一針止痛吧。”但在手術(shù)室、骨科或癌癥專科，越來越多醫(yī)生傾向采用多種辦法聯(lián)合管理疼痛。這就是多模式鎮(zhèn)痛。從名字看就挺直觀：用不止一種方法，不只是靠吃藥，可能還包括物理刺激、局部封閉，甚至心理干預(yù)。這樣做的核心是協(xié)同減輕疼痛，也盡量減少副作用。就像做飯，不是只用鹽，而是搭配多種調(diào)料，把味道調(diào)和得更均衡。
02 鎮(zhèn)痛藥物的分類與作用機(jī)制
| 類別 | 常見藥物 | 主要機(jī)制 | 主要適用場景 |
|---|---|---|---|
| 非甾體抗炎藥 (NSAIDs) | 布洛芬、塞來昔布 | 抑制炎癥相關(guān)途徑，減少疼痛信號的產(chǎn)生 | 術(shù)后疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、軟組織損傷 |
| 阿片類藥物 | 嗎啡、芬太尼 | 作用于大腦和脊髓的阿片受體，抑制疼痛傳導(dǎo) | 急性重度疼痛、惡性腫瘤疼痛 |
| 輔助藥物 | 加巴噴丁、抗抑郁藥 | 調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)異常興奮、改善疼痛敏感性 | 慢性神經(jīng)病理性疼痛 |
| 局部鎮(zhèn)痛 | 利多卡因（貼片/注射) | 直接阻斷局部神經(jīng)信號傳遞 | 手術(shù)切口、局部軟組織病變 |
這些藥物單獨使用時各有側(cè)重和局限。例如非甾體抗炎藥對慢性炎癥疼痛很有效，但有些患者用多了容易傷胃；阿片類藥物效果強，卻容易產(chǎn)生依賴和呼吸抑制。輔助藥物和局部鎮(zhèn)痛的加入才體現(xiàn)“多模式”的升級意義。
03 為什么選擇多模式鎮(zhèn)痛？
- 1. 降低單一藥物劑量：通過多渠道同時抑制疼痛信號，單一藥物可以減少用量。這樣胃腸、肝腎或神經(jīng)的不良反應(yīng)風(fēng)險明顯減輕。
- 2. 副作用減少：多種藥物分工協(xié)作，每一種的副作用被稀釋。例如阿片類藥物加用非甾體抗炎藥，常見的便秘、嗜睡等現(xiàn)象會減少。
- 3. 疼痛控制效果增強：不同藥物覆蓋疼痛信號的不同環(huán)節(jié)，多重封鎖作用更徹底，患者更容易恢復(fù)日常活動。
美國臨床研究（Chou et al., 2016）顯示，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛可使術(shù)后鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛需求下降約30%，住院天數(shù)也比單一阿片藥物組短（Chou R, Gordon DB, et al., Management of Postoperative Pain, JAMA, 2016）。
04 多模式鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用機(jī)制
我們不妨把疼痛信號想成一條分岔的高速公路，各種鎮(zhèn)痛方式就像設(shè)卡點。從接受刺激到大腦感知，每一段路都有相應(yīng)“閘門”。多模式鎮(zhèn)痛就是在多個路口設(shè)置障礙，讓疼痛信息“通關(guān)”變得更難。
- ?? 信號傳導(dǎo)多重攔截：非甾體抗炎藥阻斷炎癥反應(yīng)、局部封閉切斷局部信號、阿片藥物針對中樞……不同機(jī)制如同“多把鑰匙鎖多扇門”。
- ?? 減少神經(jīng)系統(tǒng)異常放大：慢性疼痛情況下，神經(jīng)容易異常興奮。輔助藥物如加巴噴丁能調(diào)整神經(jīng)敏感度，降低信號放大的可能。
- ?? 身體反應(yīng)協(xié)同調(diào)節(jié)：局部封閉與藥物配合，不但減輕疼痛，還能降低身體應(yīng)激反應(yīng)，使整體恢復(fù)更快。
05 多模式鎮(zhèn)痛的適用場景
手術(shù)后最怕疼痛影響恢復(fù)。有位48歲的女性做完剖腹產(chǎn)，單用阿片藥物下床慢，胃口差。改成多模式鎮(zhèn)痛（非甾體抗炎藥+局麻封閉），兩天內(nèi)能自如活動，吃飯也快正常了。
神經(jīng)性疼痛常年折磨人，單一止痛藥效果差，用上抗癲癇藥和局部貼片，同時調(diào)整作息，往往緩解更明顯。
癌癥患者疼痛常嚴(yán)重且持續(xù)，一項2022年系統(tǒng)綜述提示，阿片+非阿片類+局部療法配合，既能控制痛感，還能保留更多生活質(zhì)量。
多模式鎮(zhèn)痛有一個優(yōu)勢是可以避免單一藥物增加腎損害、胃出血等風(fēng)險。例如75歲老人，肝腎本就不太好，經(jīng)多學(xué)科討論采取低劑量多藥物組合，最后疼痛控制住，器官功能也沒加重。
| 醫(yī)療場合 | 首選組合 |
|---|---|
| 普通外科術(shù)后 | NSAIDs + 局麻封閉 + （必要時）低劑量阿片 |
| 神經(jīng)性慢痛 | 輔助藥物 + 局部貼片 |
| 癌痛 | 阿片 + 非阿片藥物 + 心理及康復(fù)干預(yù) |
06 未來展望與挑戰(zhàn)
- 精準(zhǔn)組合與個體化 病人年齡、基礎(chǔ)疾病與耐受性不同，多模式鎮(zhèn)痛需要醫(yī)生根據(jù)個人具體情況安排藥物和方法。這種“量身定制”還在不斷探索中。
- 新技術(shù)融合 科研進(jìn)展如微創(chuàng)神經(jīng)阻斷、靶向藥物遞送等，為多模式鎮(zhèn)痛帶來新思路。不過，長期安全性和實用性仍需要更多證據(jù)積累。
- 依從性與耐藥問題 部分患者擔(dān)心多藥聯(lián)用，依從性有待提升。此外，阿片耐藥、替代藥物不足也是未來要面對的難題。
- 醫(yī)生與患者協(xié)作 溝通至關(guān)重要，醫(yī)生需要花時間解釋聯(lián)合用藥的優(yōu)勢與風(fēng)險，患者也要主動反饋感受，才能達(dá)到最優(yōu)疼痛管理。
參考文獻(xiàn)
- Chou, R., Gordon, D. B., de Leon-Casasola, O. A., et al. (2016). Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. JAMA, 315(14), 1524–1541.
- Kehlet, H., & Dahl, J. B. (1993). The value of “multimodal” or “balanced analgesia” in postoperative pain treatment. Anesthesia & Analgesia, 77(5), 1048–1056.
- Peng, P. W. H., Wijeysundera, D. N., & Li, C. C. (2015). Use of Multimodal Analgesia Techniques for Reducing Opioid Use in Patients Undergoing Major Surgical Procedures: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesia & Analgesia, 121(5), 1390–1402.
