一、疾病與手術概述：麻醉管理的臨床背景

 

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病，CHD）是由于冠狀動脈粥樣硬化導致血管管腔狹窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧甚至壞死的心血管疾病。據《中國心血管健康與疾病報告2023》數據顯示，我國冠心病患病人數已達1139萬，其中約10%-15%的重癥患者（如左主干狹窄≥50%、多支血管病變伴左心室功能不全）需接受冠狀動脈搭橋手術（CABG）治療。

 

CABG通過移植自體血管（如乳內動脈、大隱靜脈）搭建"血管橋"，繞過狹窄的冠狀動脈，恢復心肌血液灌注，是治療復雜冠心病的金標準術式。該手術需在全身麻醉下進行，可分為體外循環下冠狀動脈搭橋術（ONCAB） 和非體外循環下冠狀動脈搭橋術（OPCAB） ：前者需借助人工心肺機暫時替代心肺功能，手術視野清晰但對機體應激較大；后者在心臟跳動狀態下操作，減少了體外循環相關并發癥，但對麻醉期間循環穩定的要求更高。麻醉管理貫穿圍手術期全程，其核心目標是維持心肌氧供與氧耗平衡，保障重要器官功能，為手術安全實施及患者術后康復奠定基礎。

 

二、術前評估與風險優化：麻醉安全的前置保障

 

術前評估的核心是全面掌握患者心肌缺血程度、心功能狀態及合并癥情況，識別高風險因素并提前干預，降低圍手術期不良事件（如心肌梗死、心力衰竭）發生率。冠心病患者多為中老年群體，常合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基礎疾病，需進行系統性評估與優化。

 

（一）心臟功能與缺血風險評估

 

1. 心肌缺血評估

通過心電圖（ECG）、心肌酶譜（肌鈣蛋白、CK-MB）排查近期（3個月內）是否存在急性心肌梗死；采用冠狀動脈造影明確狹窄血管位置、程度及側支循環情況，這是判斷手術指征及麻醉風險的關鍵依據。對于術前仍有頻繁心絞痛發作（每周≥3次）的患者，需調整抗心絞痛藥物（如增加β受體阻滯劑劑量），控制心絞痛分級≤II級（日常活動無明顯受限）后再行手術。

2. 心功能分級與左心室功能評估

采用紐約心臟協會（NYHA）心功能分級評估患者活動耐量：I-II級患者手術耐受性較好，III-IV級患者（稍活動即出現胸悶、氣短）需先通過藥物治療（如利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑）改善心功能。超聲心動圖是評估左心室功能的首選手段，重點關注左心室射血分數（LVEF）：LVEF≥50%為正常，35%-49%為輕度降低，<35%為重度降低，后者圍手術期心力衰竭風險顯著升高，需提前制定循環支持預案（如備好主動脈內球囊反搏儀）。

 

（二）合并癥評估與基礎疾病控制

 

1. 常見合并癥管理

- 高血壓：術前需將血壓控制在<140/90mmHg，優先使用β受體阻滯劑（如美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），避免使用利血平等可導致術中血壓劇烈波動的藥物。

- 糖尿病：術前空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）建議≤7%，減少術后感染及傷口愈合不良風險；術中需避免血糖<3.9mmol/L，防止低血糖導致心肌缺血加重。

- COPD與肺功能不全：通過肺功能測試（FEV1/FVC<70%提示氣流受限）、動脈血氣分析評估通氣功能，術前2周戒煙，合并肺部感染者需先抗感染治療，降低術后肺部并發癥發生率。

2. 術前用藥調整

冠心病患者術前常用藥物需個體化調整，核心原則是"維持心肌保護，平衡出血與血栓風險"：

- 抗血小板藥物：阿司匹林需常規服用至術前1天（劑量100mg/d），降低術中血栓風險；若聯合使用氯吡格雷（雙聯抗血小板治療），需在術前5-7天停用，高危患者（如近期支架植入者）需用低分子肝素橋接治療，避免支架內血栓形成。

- β受體阻滯劑：如美托洛爾，需繼續服用至術前，維持心率60-70次/分，通過減慢心率降低心肌氧耗，不可突然停藥（可能誘發心絞痛反彈）。

- 他汀類藥物：如阿托伐他汀，術前持續服用可穩定動脈粥樣硬化斑塊，降低圍手術期心肌梗死風險。

 

（三）多學科協作與術前準備

 

建立由心臟外科、麻醉科、心內科、呼吸科組成的多學科團隊（MDT），共同制定診療方案：對高齡（≥75歲）、LVEF<35%或合并多器官功能不全的高風險患者，采用歐洲心臟手術風險評估系統（EuroSCORE II）量化風險等級，制定應急預案。

 

術前宣教需明確告知患者禁食禁水時間（術前6小時禁食固體食物、2小時禁清飲），指導患者進行深呼吸訓練（使用肺活量計），緩解術前焦慮情緒；術前晚可給予短效鎮靜藥（如佐匹克隆3.75mg），保證患者充足睡眠，減少術前應激導致的心肌氧耗增加。

 

三、術中麻醉管理：平衡心肌氧供與氧耗的核心環節

 

術中麻醉管理需圍繞"維持心肌氧供-氧耗平衡"核心目標，根據手術方式（ONCAB/OPCAB）實施精準調控，重點關注循環穩定、麻醉深度控制及器官保護。

 

（一）麻醉誘導：平穩過渡，避免心肌缺血

 

冠心病患者誘導期易因血壓驟降（導致心肌灌注不足）或心率驟升（增加心肌氧耗）誘發心肌缺血，需采用"緩慢、平穩"的誘導策略，避免血流動力學劇烈波動。

 

1. 誘導藥物選擇

- 靜脈誘導藥：優先選擇對循環影響小的藥物，如依托咪酯（0.2-0.3mg/kg），適用于心功能較差（LVEF<40%）患者；心功能正常者可選用丙泊酚（1-2mg/kg），聯合芬太尼（5-10μg/kg）抑制應激反應，減少心肌氧耗。

- 肌松藥：選擇中長效非去極化肌松藥，如羅庫溴銨（0.6-1mg/kg），避免使用琥珀膽堿（可能導致心率增快、血鉀升高，增加心肌缺血風險）。

2. 氣道管理與循環監測

誘導后常規行氣管插管，機械通氣參數設置為：潮氣量6-8mL/kg，呼吸頻率12-16次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO?）35-45mmHg，避免過度通氣（導致冠狀動脈痙攣）或通氣不足（導致缺氧、酸中毒，增加心肌氧耗）。監測方面，除常規心電圖、血壓、血氧飽和度外，需立即建立有創動脈壓監測（通常選擇橈動脈穿刺），實時監測血壓變化（每搏血壓波動）；對心功能較差或OPCAB患者，需建立中心靜脈壓監測（頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺），指導液體輸注及血管活性藥物使用。

 

（二）麻醉維持：精準調控，適配手術需求

 

根據手術方式差異，麻醉維持策略有所不同，但核心均為維持麻醉深度適宜（腦電雙頻指數BIS 40-60）、循環穩定（平均動脈壓65-80mmHg，心率50-70次/分）。

 

1. 體外循環下冠狀動脈搭橋術（ONCAB）的麻醉管理

- 體外循環（CPB）前階段：維持心率穩定（β受體阻滯劑控制在50-60次/分），避免心率過快增加心肌氧耗；采用目標導向液體治療（GDFT），以晶體液（乳酸林格液）為主，適量補充膠體液（羥乙基淀粉），維持中心靜脈壓8-12cmH?O，避免容量不足或過負荷。

- CPB期間階段：CPB啟動后，機體處于低溫（32-34℃）、低流量狀態，麻醉深度需加深（BIS 35-45），避免術中知曉；密切監測血氣分析（每30分鐘1次），維持電解質（血鉀4.0-5.0mmol/L）、酸堿平衡（pH 7.35-7.45），預防心律失常；通過人工心肺機調節灌注流量（2.2-2.5L/(m2·min)），保障腦、腎等重要器官灌注。

- CPB停機階段：這是循環管理的關鍵節點，需逐漸復溫至37℃，根據血壓、心率情況使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05-0.2μg/(kg·min)提升血壓，多巴胺2-5μg/(kg·min)增強心肌收縮力），確保停機后循環穩定，避免因心肌再灌注損傷導致心力衰竭。

2. 非體外循環下冠狀動脈搭橋術（OPCAB）的麻醉管理

OPCAB無需CPB，但手術操作（如心臟移位、血管吻合）會直接影響心臟血流動力學，需更精細的循環調控：

- 采用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）聯合血管擴張劑（如硝酸甘油0.1-0.5μg/(kg·min)），維持心率50-60次/分、平均動脈壓60-70mmHg，減少心臟操作時的心肌氧耗；

- 當手術操作影響冠狀動脈血流（如吻合前降支時），需短暫降低心率（至40-50次/分），增加心肌缺血耐受時間；若出現血壓驟降（<50mmHg），立即使用去氧腎上腺素（50-100μg靜脈推注）提升血壓，避免心肌灌注不足；

- 全程使用經食管超聲心動圖（TEE）監測左心室功能，及時發現心肌缺血（如室壁運動異常）并調整治療方案。

 

（三）術中器官保護措施

 

1. 心肌保護

除維持氧供-氧耗平衡外，ONCAB患者需通過人工心肺機將心臟停跳液（含鉀溶液）經冠狀動脈灌注，使心臟暫時停跳，減少心肌能量消耗；OPCAB患者需在吻合血管時局部噴灑冰鹽水，降低心肌溫度，提升缺血耐受性。同時避免使用對心肌有抑制作用的藥物（如高濃度吸入麻醉藥），必要時使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）增強心肌收縮力。

2. 腦保護

腦損傷是CABG術后常見并發癥（發生率約5%-10%），需通過以下措施預防：CPB期間維持平均動脈壓60-80mmHg，保證腦灌注；避免過度通氣（PETCO?<30mmHg）導致腦血管收縮；使用頭部保溫毯，避免體溫過低（<35℃）增加腦缺血風險。

3. 腎保護

維持充足的腎灌注是核心，術中需保證尿量>0.5mL/(kg·h)：通過GDFT維持有效循環血量，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；對術前腎功能不全（血肌酐>133μmol/L）患者，可給予小劑量呋塞米（5-10mg）促進利尿，監測血肌酐及尿素氮變化。

 

四、術后麻醉復蘇與疼痛管理：促進快速康復的關鍵

 

術后管理的核心是促進患者平穩蘇醒、有效控制疼痛、預防并發癥，為早期康復創造條件。CABG患者術后需在麻醉恢復室（PACU）觀察1-2小時，待生命體征穩定后轉入重癥監護室（ICU），麻醉復蘇與疼痛管理需緊密銜接。

 

（一）麻醉蘇醒與拔管策略

 

蘇醒期需避免躁動（可能導致血壓驟升、血管橋吻合口出血），維持循環穩定與呼吸功能正常。拔管需滿足以下條件：

 

- 意識清醒，能配合指令（如睜眼、握手）；

- 自主呼吸平穩，潮氣量>5mL/kg，呼吸頻率12-20次/分，血氧飽和度≥95%（空氣或低流量吸氧下）；

- 肌力完全恢復（握力、抬頭試驗正常），無肌松藥殘留。

 

對心功能較差（LVEF<40%）或合并COPD的患者，可采用"延遲拔管"策略：在ICU繼續機械通氣12-24小時，待呼吸功能及循環狀態進一步穩定后再評估拔管，減少呼吸衰竭風險。拔管后需密切觀察有無舌后墜、喉頭水腫，給予面罩吸氧（氧流量3-5L/min），監測血氧飽和度及呼吸頻率。

 

（二）多模式鎮痛方案

 

術后疼痛控制不佳會導致心率增快、血壓升高，增加心肌氧耗及心肌缺血風險，需采用多模式鎮痛策略，減少阿片類藥物用量及副作用（如呼吸抑制、惡心嘔吐）。

 

1. 常用鎮痛方式

- 靜脈患者自控鎮痛（PCIA）：這是CABG術后首選鎮痛方式，配方為舒芬太尼（100μg）+托烷司瓊（10mg）+生理鹽水至100mL，設置背景劑量1mL/h，單次按壓劑量0.5mL，鎖定時間15分鐘，患者可根據疼痛程度自行按壓給藥。

- 區域神經阻滯：對OPCAB或采用乳內動脈移植的患者，可在術中超聲引導下實施胸段硬膜外阻滯（TEA）或豎脊肌平面阻滯（ESPB），術后持續輸注局麻藥（如0.125%布比卡因），鎮痛效果確切且對循環影響小。

- 口服鎮痛藥：術后6-8小時若患者胃腸功能恢復，可聯合口服非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mg bid），減少PCIA藥物用量。

2. 疼痛評估與調整

采用數字疼痛評分（NRS）每2小時評估1次，目標是靜息痛≤3分、活動痛≤4分。若NRS評分>4分，需增加PCIA背景劑量或單次按壓劑量；若出現呼吸抑制（呼吸頻率<10次/分、血氧飽和度<90%），立即停用阿片類藥物，給予納洛酮（0.1-0.2mg靜脈推注）拮抗，同時輔助通氣。

 

（三）術后常見并發癥預防

 

1. 心血管并發癥

- 心肌梗死：術后24-48小時是高發期，需密切監測心電圖（有無ST段改變）及心肌酶譜（肌鈣蛋白），維持心率60-70次/分、血壓120-140/70-80mmHg，避免血壓過低導致心肌灌注不足。

- 心律失常：房顫是最常見類型（發生率約20%-30%），術后需常規使用β受體阻滯劑預防，若出現房顫，立即使用胺碘酮（150mg靜脈推注）轉復心律，控制心室率<100次/分。

2. 肺部并發癥

術后6小時開始指導患者進行腹式呼吸訓練，使用肺活量計鍛煉肺功能，每2小時協助翻身拍背，必要時給予霧化吸入（布地奈德+異丙托溴銨）促進排痰，降低肺炎、肺不張發生率。

3. 出血與感染

監測引流液性狀及量（術后24小時引流量>1000mL提示活動性出血，需及時手術探查）；常規使用抗生素（如頭孢曲松）預防感染，持續至術后48小時，保持手術切口及引流管周圍清潔干燥。

 

五、特殊病例麻醉管理要點

 

針對高齡、重癥心功能不全或合并其他復雜疾病的患者，需實施個體化麻醉策略，平衡治療需求與安全風險。

 

（一）高齡患者（≥75歲）麻醉管理

 

高齡患者生理儲備功能下降，對麻醉藥物敏感性增加，需采用"減量、緩慢、精準"原則：

 

- 誘導藥物劑量減少20%-30%，優先選擇依托咪酯聯合小劑量芬太尼，避免循環抑制；

- 術中維持較淺麻醉深度（BIS 50-60），減少麻醉藥物對呼吸、循環的抑制；

- 術后鎮痛優先選擇區域阻滯（如ESPB），減少阿片類藥物用量，降低呼吸抑制風險。

 

（二）左心室功能不全（LVEF<35%）患者麻醉管理

 

此類患者心肌收縮力顯著下降，圍手術期心力衰竭風險高，需提前做好循環支持準備：

 

- 術前備好主動脈內球囊反搏儀（IABP），必要時在麻醉誘導前置入，通過氣囊反搏提升冠狀動脈灌注壓，改善心肌供血；

- 術中避免使用對心肌有抑制作用的藥物（如高濃度七氟醚），采用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）聯合血管活性藥物維持循環穩定；

- 術后延遲拔管，在ICU持續監測中心靜脈壓及肺動脈壓，指導利尿劑及正性肌力藥物使用，避免容量過負荷。

 

（三）合并慢性腎病（CKD）患者麻醉管理

 

合并CKD的患者（血肌酐>178μmol/L）術后急性腎損傷風險高，需重點保護腎功能：

 

- 術中維持平均動脈壓≥70mmHg，保證腎灌注；

- 避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素）；

- 采用目標導向液體治療，避免容量不足或過負荷，必要時給予小劑量呋塞米促進利尿，監測尿量及血肌酐變化。

 

六、麻醉管理的質量控制與展望

 

CABG麻醉管理的質量控制需建立標準化流程：術前采用風險評估量表（如EuroSCORE II）量化風險，術中實施關鍵環節核查（如CPB前藥物準備、血管活性藥物劑量），術后追蹤30天并發癥發生率及患者康復情況，通過數據反饋持續優化麻醉方案。

 

未來發展方向包括：

 

1. 精準麻醉技術：通過基因檢測判斷患者對麻醉藥物的代謝能力，實現個體化用藥；

2. 可視化監測技術：推廣經食管超聲心動圖（TEE）在術中的實時應用，精準評估心肌功能及循環狀態；

3. 加速康復外科（ERAS）理念融合：如術后早期拔除氣管導管、尿管，指導患者早期下床活動，縮短住院時間，提升患者康復質量。

 

隨著麻醉技術、監測手段及多學科協作的不斷完善，CABG圍手術期的安全性將持續提升，為更多冠心病患者提供安全、有效的治療保障。

 

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