老年人支氣管擴張
支氣管擴張(bronchiectasis)是指肺內(nèi)支氣管管腔持久擴張變形。由于支氣管及其周圍組織的慢性炎癥及支氣管阻塞，導(dǎo)致支氣管壁組織結(jié)構(gòu)較嚴重的病理性毀損。管壁纖維性重構(gòu)，支氣管異常擴張，臨床上表現(xiàn)為慢性咳嗽，大量膿痰或反復(fù)咯血等癥狀。晚期可并發(fā)肺纖維化、肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭等。
支氣管擴張是管壁彈力層和肌層破壞而引起的支氣管持續(xù)性擴張。其重要發(fā)病因素為支氣管肺組織的感染和支氣管阻塞。
1.支氣管擴張多繼發(fā)于慢性支氣管炎，麻疹和百日咳后的支氣管肺炎、肺結(jié)核以及異物吸入、腫瘤等。過去嬰兒百日咳，麻疹為最常見原因，目前則以革蘭陰性桿菌感染居多，尚有肺炎球菌、金葡菌及厭氧菌，由于呼吸道的反復(fù)感染引起支氣管管壁的慢性化膿性炎癥，損壞了支氣管壁的各層組織，包括平滑肌，膠原纖維，彈力纖維和軟骨等支氣管壁的重要支撐結(jié)構(gòu)。同時，支氣管周圍肺組織的慢性炎癥和纖維化牽拉管壁，以及咳嗽和吸氣時管腔內(nèi)壓力增高及胸腔負壓的吸引等因素，導(dǎo)致支氣管異常持久擴張。呼吸道阻塞可以是腫瘤、異物吸入或管外腫大淋巴結(jié)壓迫的后果，它們都可導(dǎo)致遠端支氣管肺組織感染或阻塞性肺不張。右肺中葉支氣管細長，周圍有多簇淋巴結(jié)，常因淋巴結(jié)炎而腫大壓迫支氣管，引起右肺中葉不張，反復(fù)感染，稱中葉綜合征。是支氣管擴張的好發(fā)部位。肺結(jié)核的纖維組織收縮牽拉或支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起管腔狹窄阻塞，均可導(dǎo)致支氣管擴張。
2.先天發(fā)育缺損和遺傳因素亦可引起支氣管擴張，如巨大氣管-支氣管擴張癥，可能是因支氣管平滑肌軟骨和彈力纖維發(fā)育不全，管壁結(jié)構(gòu)薄弱和彈性較差而引起。軟骨發(fā)育不全或彈性纖維不足，導(dǎo)致局部管壁薄弱或彈性差，伴有鼻旁竇炎或內(nèi)臟轉(zhuǎn)位(右位心)，被稱為Kartagener綜合征。肺囊性纖維化是由于末梢肺組織發(fā)育不良，小細支氣管呈柱狀，囊狀擴張，支氣管黏液腺分泌大量黏液，引起阻塞肺不張和繼發(fā)感染，導(dǎo)致支氣管擴張。本病往往是常染色體隱性遺傳性胰囊性纖維化病的肺部并發(fā)癥。另外，部分遺傳性X-抗胰蛋白酶缺乏癥患者可伴有支氣管擴張。
3.機體免疫功能失調(diào)，免疫缺陷，如低丙種球蛋白血癥誘發(fā)反復(fù)呼吸道感染，可引起支氣管擴張。此外吸入腐蝕性氣體如氨氣或NO2，損傷氣管，支氣管黏膜后繼發(fā)反復(fù)感染也可引起支氣管擴張。
常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、貧血、反復(fù)感染、發(fā)熱、乏力、食欲不振、痰中帶血、支氣管膿性分泌物增多
病程多呈慢性經(jīng)過，長期咳嗽、咳痰，反復(fù)咯血可長達數(shù)10年，發(fā)病年齡多在小兒或青年，多數(shù)患者在童年有麻疹，百日咳或支氣管肺炎病史，并且常有反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染，部分病的早期癥狀可不明顯，偶因咯血而懷疑本病。
臨床癥狀的輕重與支氣管病變的輕重，感染程度有關(guān)，病情因反復(fù)感染而逐年漸加重，咳膿痰量日益增多，有時每天可達100～500ml，若有厭氧菌感染者則痰液及呼氣有臭味。繼發(fā)感染時患者有發(fā)熱乏力，食欲不振等全身癥狀。典型痰液收集于玻璃瓶中可發(fā)現(xiàn)有分層的特征，上層為泡沫，下懸膿性黏液，底層為壞死組織沉淀物。
一些病人以反復(fù)咯血為主要臨床表現(xiàn)，占50%～70%，咯血量差異較大，程度不等，從痰中帶血到大量咯血，咯血量與病情嚴重程度病變范圍不一定一致。部分患者以反復(fù)咯血為惟一癥狀，平時無咳嗽咳膿痰等呼吸道癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴張”，常見于結(jié)核性支氣管擴張，病變多在上葉支氣管，支氣管引流較好。
反復(fù)感染可引起全身中毒癥狀，如間歇發(fā)熱、乏力、食欲不振和貧血，嚴重者可出現(xiàn)氣急與發(fā)紺。
早期與輕微支氣管擴張可無明顯體征。病變嚴重或繼發(fā)感染時，病變部位可出現(xiàn)叩診濁音及位置固定的濕性?音，有時可聞及哮鳴音，咳大量膿痰者可有杵狀指(趾)。
對于長期咳嗽、咳膿痰，并反復(fù)加重可有間斷反復(fù)咯血史的患者，應(yīng)考慮支氣管擴張癥的可能。胸部X線平片顯示“雙軌征”、環(huán)狀高密度影或囊樣改變的征象，基本可做出支氣管擴張癥的臨床診斷。對于可疑患者，胸部CT(尤其是HRCT)是重要的無創(chuàng)性診斷手段之一。
對難以診斷或考慮行外科手術(shù)者，選擇性支氣管造影仍為診斷的金標準。除非對決定治療方案至關(guān)重要，一般不考慮行選擇支氣管造影。
支氣管鏡檢查雖不能用于支氣管擴張癥的診斷，但對明確出血、阻塞部位及清除氣道阻塞均有裨益;也可通過支氣管鏡作選擇性支氣管造影。另外，對支氣管或鼻腔黏膜活檢組織進行電子顯微鏡檢查可證實有無纖毛的異常。
鼻旁竇影像學檢查可明確支氣管擴張癥患者是否伴鼻旁竇炎，有助于纖毛不動綜合征等的診斷。
其他如痰或支氣管分泌物的培養(yǎng)，可準確判斷致病微生物，對選擇應(yīng)用抗生素有指導(dǎo)意義。
檢查項目：痰液細菌培養(yǎng)、痰液細菌涂片檢查、胸部平片、胸部CT檢查、支氣管造影、X線碘油造影、支氣管鏡檢查
痰涂片可見大量中性粒細胞。如涂片作革蘭染色檢查則可見相關(guān)的細菌，痰培養(yǎng)主要的致病菌有肺炎球菌、流感嗜血桿菌等，銅綠假單胞菌也為常見細菌。其他尚可見金黃葡萄球菌、厭氧菌和非結(jié)核分枝桿菌等。
1.X線胸部平片 并非支氣管擴張的特異檢查方法。支氣管擴張由于支氣管壁慢性炎癥引起管壁增厚及周圍結(jié)締組織增生所致，表現(xiàn)為病變區(qū)紋理增多、增粗、排列紊亂。若擴張的支氣管內(nèi)有分泌物潴留，則呈柱狀增粗，較重的囊狀支氣管擴張在平片上可見沿支氣管分布的卷發(fā)陰影，繼發(fā)感染時卷發(fā)影中可見短小液平。由于支氣管擴張常伴間質(zhì)性炎癥，因此在肺紋理增多的同時伴有網(wǎng)狀改變。一般支氣管擴張患者在胸部平片上無明顯異常改變，也無特異性，既使見到上述支氣管擴張的特征改變，亦不能依此來決定支氣管擴張的嚴重程度，性質(zhì)和病變范圍。
2.支氣管碘油造影 可確診支氣管擴張的嚴重程度，部位及范圍，病變的類型，是診斷支氣管擴張最重要的依據(jù)，對能否手術(shù)及切除的范圍有肯定的意義。為了使造影滿意及防止并發(fā)癥的發(fā)生，要求造影時要有良好的麻醉效果，使病人能良好配合。10歲以下兒童不易合作，故不宜做此項檢查，碘油造影劑的黏稠度要恰到好處，能灌注第7～8級支氣管，過稀時碘油容易進入肺泡，過稠則細支氣管充盈較差，均會影響閱片的正確性。調(diào)和磺胺粉宜適量，才能使黏稠度適當。支氣管碘油造影雖可明確診斷，但對癥狀輕微不擬進行手術(shù)切除的患者，或估計病變嚴重，尤其雙側(cè)性的病例，心及心肺功能不全者，均不宜做支氣管碘油造影，以免使病人承受不必要的痛苦和意外。
3.CT掃描 近年來應(yīng)用于臨床的高分辨率CT能較準確地診斷支氣管擴張，有逐漸取代支氣管造影的趨勢，肺部CT對不適合支氣管造影的病人及臨床癥狀典型，懷疑有雙側(cè)支氣管擴張的病人，CT檢查可提供有無病變及病變的范圍，綜合一些學者的報道，CT診斷支氣管擴張的敏感性為63.9%～97.0%，特異性為93%～100%，層厚為0.5mm或1.0的薄層掃描高分辨率掃描較常規(guī)掃描容易發(fā)現(xiàn)支氣管擴張，薄層可減少容積效應(yīng)影，高分辨率使影像更加清晰，肺CT可診斷肺段及亞段支氣管擴張，較小支氣管擴張不易診斷。高分辨率CT掃描可顯示2mm直徑支氣管，<1mm支氣管不能顯示。較容易區(qū)分囊狀和柱狀支氣管擴張。支氣管擴張的類型及有無感染及支氣管內(nèi)有無分泌物的CT表現(xiàn)可不同，柱狀支氣管擴張內(nèi)有黏液柱或有感染時，呈柱狀或結(jié)節(jié)狀高密度影像，當管腔內(nèi)無分泌物時，表現(xiàn)為環(huán)狀，橢圓環(huán)狀或管狀影像，支氣管管徑常較伴隨的肺動脈內(nèi)徑明顯增大，管壁增厚;囊狀支氣管擴張表現(xiàn)為多數(shù)分布集中、壁內(nèi)外光滑的空腔改變，其內(nèi)可見液平，一般位于肺野中內(nèi)部，由于肺部病變牽拉導(dǎo)致支氣管擴張。常導(dǎo)致支氣管扭曲，常伴肺葉或段實變。
支氣管擴張癥應(yīng)是一種不可逆性肺損害，必須與具有類似臨床癥狀、體征和影像學改變的一些疾病進行鑒別。主要與下列疾病相鑒別。
1.慢性阻塞性肺疾病(COPD) 與支氣管擴張癥不同，慢性阻塞性肺病常有吸煙史或接觸有害粉塵或物質(zhì)職業(yè)史，臨床上表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，痰多為白色黏液性，膿性痰少見，極少咯血，肺功能呈阻塞性通氣功能障礙，HRCT常發(fā)現(xiàn)小葉中央型肺氣腫征象。
2.肺膿腫 往往有急性起病的病史，病初表現(xiàn)為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等。胸影像學檢查可見局部炎性高密度影，其中有空洞及液平，病灶往往呈單發(fā)，多位于右上葉后段、下葉背段或下葉后基底段。未及時給予抗感染治療或療效欠佳，空洞呈厚壁的慢性纖維組織增生，病程超過3個月，則形成慢性。
3.肺結(jié)核 常見午后低熱、夜間盜汗、消瘦和乏力等結(jié)核中毒癥狀;肺部病變多位于上肺或下葉背段，病變部位的濕?音常見于咳嗽后更明顯;胸部影像學檢查可見增殖、浸潤和空洞等多種表現(xiàn)形式;痰結(jié)核桿菌檢查陽性可確診。
1.慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病 支氣管擴張癥因反復(fù)氣道化膿性感染，晚期常因其本身和遠端的結(jié)構(gòu)廣泛破壞，導(dǎo)致有效肺泡通氣功能下降，出現(xiàn)低氧和(或)高二氧化碳血癥，發(fā)展為呼吸衰竭;繼之引起肺動脈高壓、右心室肥厚擴張，發(fā)展為慢性肺源性心臟病。這是支氣管擴張的主要死亡原因，應(yīng)積極預(yù)防。
2.肺膿腫 支氣管擴張一方面由于原有的結(jié)構(gòu)受損，存在持續(xù)性感染，在此基礎(chǔ)上局部感染加重難以控制時，易導(dǎo)致肺組織壞死，形成膿腫;另一方面由于長期下呼吸道永久性的病理改變，不斷出現(xiàn)呼吸道癥狀，易發(fā)生上呼吸道定植菌(尤其是厭氧菌)吸入，導(dǎo)致肺膿腫。由于有效抗生素的應(yīng)用，肺膿腫的發(fā)生已有下降。
3.鄰近或遠隔器官膿腫 化膿性支氣管炎或肺膿腫等局部蔓延，可引起胸膜炎、膿胸、心包炎、或經(jīng)血循環(huán)到達無隔器官，發(fā)生腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫。因抗生素的廣泛應(yīng)用，此類并發(fā)癥現(xiàn)已很少發(fā)生。
4.休克或窒息 短期內(nèi)大咯血患者，可合并失血性休克或發(fā)生窒息。除內(nèi)科積極應(yīng)用止血藥物、保持呼吸道通暢外，常需急診行支氣管動脈栓塞術(shù)等介入治療。
國家為預(yù)防疾病，促進健康采取了一系列公共衛(wèi)生措施，針對本病應(yīng)采取如下預(yù)防措施。
首先，開展健康教育，提高人群免疫水平，預(yù)防疾病，有組織地進行預(yù)防接種。消除誘發(fā)因素;增進健康、提高抗病能力，注意合理營養(yǎng)和膳食;經(jīng)常進行體格鍛煉，培養(yǎng)良好的行為與生活方式;保持良好的心態(tài)和社會適應(yīng)能力。環(huán)境保護，對大氣、水源、土壤、食品采取保護措施，制定環(huán)境保護法規(guī)及衛(wèi)生標準，創(chuàng)造并維護有益于身心健康的自然環(huán)境和社會環(huán)境，減少致病因素。1992年后，我國制定了“中國21世紀議程”，保證了可持續(xù)性發(fā)展戰(zhàn)略在我國實施，使人們逐步認識到人類生存與環(huán)境保護之間關(guān)系的重要性。
其次，應(yīng)做好臨床前期預(yù)防，即在疾病前期做好早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療的預(yù)防工作，以控制疾病的發(fā)展和惡化，防治疾病的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性，應(yīng)進行定期健康檢查，早期發(fā)現(xiàn)和診斷。如麻疹、百日咳、卡介苗等疫苗的預(yù)防接種。對結(jié)核病人應(yīng)早隔離早治療，并通過醫(yī)生指導(dǎo)合理使用抗生素。治療慢性副鼻旁竇炎及扁桃體炎，注意防止異物吸入氣管，一旦發(fā)現(xiàn)立即經(jīng)纖支鏡取出。
防治支氣管炎。對已患病患者，應(yīng)防止或減少呼吸道道感染的發(fā)生，保持呼吸道通暢和痰液引流，合理使用抗生素。病灶位置局限，反復(fù)咯血內(nèi)科治療效果差者應(yīng)做手術(shù)切除治療。
危險因素及干預(yù)措施：在生理功能上，老年人隨年齡增長，器官功能逐漸下降，機體調(diào)節(jié)機制作用降低。呼吸生理方面表現(xiàn)在防御反射減弱，如咳嗽反射，細胞介導(dǎo)的免疫力下降，支氣管纖毛運動減弱，從而增加呼吸道感染機會，肺及胸廓彈性減弱，導(dǎo)致胸廓及肺彈性回縮減弱，肺周邊肺泡萎陷，解剖分流增加，通氣血流比例失調(diào)，氣道阻力增加，氣體分布不均，老年肺組織纖維化，毛細血管床減少，彌散量減少，均致呼吸功能下降，機體缺氧，防御功能下降。在心理上，晚年由于家庭及社會環(huán)境變遷等因素影響，會表現(xiàn)出不同性質(zhì)上的行為障礙，如孤獨感多疑感、自卑感、抑郁感、情緒不穩(wěn)等。
建立全社會的關(guān)懷和保障組織，實行全方位的照料，不僅限于疾病，要考慮到物質(zhì)、精神、社會自然環(huán)境等因素的影響，包括整個老年幸福生活的全部，包括通過組織老年人開展各種有益身心健康的文體活動、互助互濟活動等。
社區(qū)干預(yù)：首先，建立健全老年人健康檔案和系統(tǒng)管理工作，根據(jù)社區(qū)內(nèi)老年人健康狀況和生存質(zhì)量差異及所需服務(wù)內(nèi)容的不同，對其進行調(diào)查，并對調(diào)查獲得的資料進行科學的分析和評價，在此基礎(chǔ)上建立老年人健康檔案，同時通過對社區(qū)內(nèi)的老年的登記建冊，健康檢查，對其生活自理能力，年齡患病情況的不同，分別給予不同的醫(yī)療保健監(jiān)護，實行分級的系統(tǒng)管理和提供從健康教育、心理咨詢到住院門診治療、日常生活護理等一系列的連續(xù)的衛(wèi)生保健措施。同時，建立健全老年社會保健網(wǎng)。社區(qū)老年系統(tǒng)管理工作需要全社會各部門的支持和配合，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)負主要責任，需要與社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生及非衛(wèi)生部門通力協(xié)作，建立和健全老年社區(qū)保健網(wǎng)。除衛(wèi)生部門外，從中央到地方各級政府都建立老年工作辦事機構(gòu)，以協(xié)調(diào)和支持老年保健工作。
支氣管擴張的治療原則是：去除病因，促進痰液排出，控制感染，必要時手術(shù)切除。
1.保持呼吸道通暢 體位引流可以排除積痰，減少繼發(fā)感染，減輕全身中毒癥狀。對膿痰多而引流不暢的患者，其作用有時不亞于應(yīng)用抗生素。通過祛痰劑及支氣管擴張劑稀釋痰液再經(jīng)體位引流清除痰液以減少繼發(fā)感染和減輕全身中毒癥狀。
(1)祛痰劑：如氯化銨0.3～0.6g，溴己新8～16mg，3次/d，口服。糜蛋白酶5mg或生理鹽水超聲霧化吸入。使痰液稀薄，利于排出。部分病人由于支氣管反應(yīng)性增高或炎癥刺激，可出現(xiàn)支氣管收縮痙攣，影響痰液排出。故可服用茶堿制劑，必要時可加用支氣管舒張藥如β2受體激動藥。
(2)體位引流：根據(jù)病變部位采取不同體位，應(yīng)取病變支氣管高位姿勢，使引流支氣管開口向下，以利于痰液流出。2～3次/d，每次15min左右。如體位引流仍難以排出，可應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰，及用生理鹽水沖洗稀釋痰液后吸出，必要時在支氣管黏膜滴以1∶1000腎上腺素，消除水腫，以減輕阻塞，利于痰液排出。也可局部滴入抗生素。
2.控制感染是支氣管擴張急性感染期的主要治療措施 應(yīng)根據(jù)癥狀體征痰液顏色以及細菌培養(yǎng)結(jié)果而選用抗生素，按病情輕重決定抗生素用量，以及是否需要聯(lián)合用藥，同時要注意真菌和厭氧菌的感染。輕癥可選用口服阿莫西林0.5g，或頭孢羥氨芐0.5g，4次/d;氟奎諾酮類藥物如左氧氟沙星0.2g，3次/d。重癥患者常需靜脈聯(lián)合用藥，青霉素族和第三代頭孢菌素可分別與氨基糖苷類有協(xié)同作用。如有厭氧菌感染，可加用甲硝唑或替硝唑。亦可局部應(yīng)用抗生素，如霧化吸入液中加入抗生素，或經(jīng)纖維支氣管鏡在病灶局部滴入抗生素。
3.手術(shù)治療 反復(fù)呼吸道感染或大咯血患者，如病變范圍局限在一葉或一側(cè)肺組織，經(jīng)藥物治療不能控制，全身狀況良好，無重要臟器功能不全，可根據(jù)病變范圍做肺葉或肺段切除術(shù)。
4.介入治療為一門新興的治療手段，以創(chuàng)傷小恢復(fù)快的優(yōu)點，可以通過選擇性支氣管動脈造影發(fā)現(xiàn)出血灶，并給予局部動脈栓塞。
5.擇優(yōu)方案 支氣管擴張多以內(nèi)科保守治療為主，少量反復(fù)大量咯血，病灶局限，經(jīng)內(nèi)科治療無效者應(yīng)行手術(shù)或介入治療。
內(nèi)科治療原則為保持呼吸道引流通暢情況下，盡快控制呼吸道感染，減輕炎癥對呼吸道的損傷。由于反復(fù)感染及支氣管內(nèi)痰聚積，支氣管防御功能減退，導(dǎo)致多種病原體混合存在，條件致病菌增多，細菌耐藥，病原種類包括細菌、真菌、病毒、支原體、衣原體。多以細菌為主。
社區(qū)感染多為革蘭陽性菌，肺炎球菌多見。革蘭陰性菌多為肺炎克雷白桿菌，尚有軍團菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌、金葡菌等，院內(nèi)感染中以需氧革蘭陰性桿菌多見，包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌等且多混合存在。其次為金葡菌、真菌及病毒等。故治療時應(yīng)給予廣譜抗生素，大劑量、長療程，聯(lián)合用藥。
經(jīng)驗治療：輕度感染多為社區(qū)感染，可給予青霉素-G或半合成青霉素如哌拉西林、阿莫西林，氟奎諾酮類如環(huán)丙沙星、氧氟沙星，大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素等。中重度感染包括院內(nèi)感染可聯(lián)合氨基糖苷類等抗生素如阿米卡星、奈替米星、妥布霉素等的一種或第二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢哌酮、亞胺培南-西司他丁鈉聯(lián)合氨基糖苷類的一種，但需注意氨基糖苷類抗生素的腎、耳毒性、老年、腎功能不全者慎用，合并真菌感染可加用氟康唑(大扶康)，或兩性霉素B。痰液有臭味，說明厭氧菌感染，應(yīng)加用甲硝唑或替硝唑。
治療同時應(yīng)進行細菌培養(yǎng)、藥敏試驗，并根據(jù)結(jié)果隨時調(diào)整抗生素種類。
1、麥芽糖、蜂蜜、大蔥汁各適量，熬溶后裝瓶備用。每次取服1茶匙，每日3次。
2、雞蛋2個，香油50克，食醋適量。將雞蛋打散放香油中炸熟，加食醋食之，早晚各1次。
3、花生米100-150克，加冰糖和水各適量煮至熟爛，食花生米飲湯，每日1-2次。
4、杏仁15克，反復(fù)搗爛加水濾汁，再加蜂蜜1茶匙，用開水沖服，每日2-3次。
5、雪梨1個削皮去核，納入貝母粉9克、冰糖30克，隔水蒸熟食之，每日早晚各1個。
6、南瓜500克去皮切成小塊，紅棗15枚，紅糖適量，加水適量煮湯服食，每日1-2次。
7、鮮橙1個連皮切成4瓣，加冰糖15克，隔水燉半小時，連皮食之，早晚各1個。
8、冬瓜籽、冬瓜皮各20克，麥冬15克，加水煎汁服用，每日1劑分早晚服。
9、甜杏仁10克，細嚼慢咽，每日2次，有止咳、化痰、定喘等作用。