急性淋巴細胞白血病麻醉鎮痛管理
急性淋巴細胞白血病麻醉鎮痛管理：全流程個體化策略保障圍術期安全與康復
摘要
急性淋巴細胞白血病（ALL）患者因骨髓造血功能抑制、免疫功能缺陷、多器官功能受累及長期化療影響，在麻醉鎮痛管理中面臨出血、感染、器官毒性等多重風險。本文從術前綜合評估、麻醉方式選擇、術中精細管理、術后鎮痛與并發癥防治等維度，系統闡述ALL患者圍術期麻醉管理要點，旨在為臨床提供科學規范的管理方案，降低圍術期風險，促進患者康復。
關鍵詞
急性淋巴細胞白血病；麻醉鎮痛；圍術期管理；出血預防；感染控制
一、引言
急性淋巴細胞白血病是一種起源于淋巴細胞的惡性腫瘤，以骨髓中異常淋巴細胞大量增殖為特征，常導致全血細胞減少、免疫功能低下及多系統并發癥。ALL患者在疾病診療過程中，常需接受骨髓穿刺、造血干細胞移植、腫瘤切除或并發癥處理等手術及有創操作。然而，疾病本身及化療藥物導致的骨髓抑制、凝血功能障礙、肝腎功能損傷等問題，顯著增加了麻醉風險。如何制定安全有效的麻醉鎮痛方案，成為保障患者圍術期安全的關鍵。
二、術前評估與準備：奠定安全麻醉基礎
（一）疾病狀態全面評估
通過骨髓穿刺、流式細胞術明確ALL分期、危險分層及治療階段，重點關注當前化療方案及骨髓抑制程度。檢查血常規，評估白細胞、血紅蛋白及血小板計數：白細胞過低（＜1×10?/L）增加感染風險；嚴重貧血（Hb＜70g/L）需術前輸血糾正；血小板＜50×10?/L時，手術及麻醉操作易引發出血，需輸注血小板至安全水平。同時，監測凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原），排查凝血因子缺乏或DIC風險。
（二）器官功能與合并癥篩查
免疫系統：評估患者免疫狀態，長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑或處于化療后骨髓抑制期的患者，需預防性使用抗生素，避免圍術期感染。
肝腎功能：檢測血清轉氨酶、膽紅素、肌酐及尿素氮，明確化療藥物（如門冬酰胺酶、甲氨蝶呤）導致的肝腎功能損傷，調整麻醉藥物劑量，避免使用經肝腎代謝的高風險藥物。
心臟功能：對于接受蒽環類藥物化療的患者，通過心臟超聲評估左心室射血分數（LVEF），警惕心肌毒性導致的心功能不全。
（三）藥物管理與風險干預
梳理患者當前用藥，停用可能影響凝血或增加麻醉風險的藥物（如非甾體抗炎藥），與血液科醫師協商替代方案；對于正在接受靶向治療（如酪氨酸激酶抑制劑）的患者，評估藥物與麻醉藥物的相互作用，必要時調整給藥時間。
三、麻醉方式選擇：權衡安全與手術需求
（一）全身麻醉：保障復雜手術安全
對于大型手術（如造血干細胞移植預處理相關操作、腫瘤切除術）或不配合的患者，全身麻醉為首選。誘導時采用平穩、快速的藥物組合（如依托咪酯、瑞芬太尼），減少血流動力學波動；避免使用琥珀膽堿（可能引起高鉀血癥），選擇順式阿曲庫銨等不依賴肝腎代謝的肌松藥。術中采用靜吸復合麻醉，維持適當麻醉深度，同時加強呼吸管理，預防肺部感染。
（二）區域麻醉：減少全身藥物暴露
在凝血功能正常、血小板計數≥80×10?/L且無穿刺部位感染的前提下，區域麻醉（如外周神經阻滯、椎管內麻醉）可降低全身麻醉藥物用量，減少呼吸抑制風險，并提供良好的術后鎮痛。超聲引導下的神經阻滯技術（如臂叢神經阻滯、股神經阻滯）具有定位精準、創傷小的優勢，但需嚴格執行無菌操作，避免穿刺部位感染。對于存在血小板減少或抗凝治療的患者，禁用椎管內麻醉，防止硬膜外血腫。
四、術中管理：精細化操作降低風險
（一）循環與呼吸精準調控
建立有創動脈血壓、中心靜脈壓監測，采用目標導向液體治療，避免液體超負荷加重心臟負擔；對于低血壓患者，優先使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動脈壓≥65mmHg。呼吸管理遵循肺保護性通氣策略，定期行血氣分析，維持氧合與酸堿平衡；加強氣道管理，及時清理分泌物，預防肺部感染。
（二）感染與出血預防措施
嚴格執行無菌操作，手術間保持正壓通風，減少環境微生物暴露；使用抗生素涂層導管及器械，降低醫源性感染風險。術中密切觀察創面出血情況，采用電凝、止血紗布等局部止血措施；對于出血風險高的患者，及時補充血小板、冷沉淀及血漿，維持凝血功能穩定。
（三）體溫與內環境維護
使用加溫毯、輸液加溫儀維持術中體溫在36℃以上，避免低溫導致的凝血功能異常及免疫抑制；持續監測電解質（尤其是血鉀、血鈣）及血糖水平，及時糾正紊亂，預防心律失常及代謝性酸中毒。
五、術后鎮痛與康復：促進舒適與功能恢復
（一）多模式鎮痛方案
采用“非阿片類藥物+區域麻醉+患者自控鎮痛”聯合策略：腎功能正常者可靜脈使用對乙酰氨基酚或選擇性COX-2抑制劑；保留術前實施的外周神經阻滯導管，持續輸注低濃度局麻藥；配合患者自控靜脈鎮痛（PCIA），以小劑量阿片類藥物（如舒芬太尼）聯合右美托咪定，實現個體化鎮痛。避免使用經腎排泄的阿片類藥物（如嗎啡），降低腎功能不全患者的藥物蓄積風險。
（二）并發癥防治與監測
感染防控：術后常規使用抗生素，監測體溫、白細胞及C反應蛋白，對于粒細胞缺乏患者，可預防性使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）。
出血管理：繼續監測血小板及凝血功能，對于手術創面滲血，可局部使用凝血酶原復合物或重組人凝血因子Ⅶa。
器官功能支持：密切觀察肝腎功能、心臟指標，及時處理化療藥物殘留毒性導致的并發癥。
（三）早期康復與多學科協作
鼓勵患者早期活動，聯合康復科制定個性化運動方案，促進胃腸功能恢復與機體功能重建；加強與血液科醫師溝通，優化白血病后續治療方案，確保麻醉管理與抗腫瘤治療無縫銜接。
六、結論
急性淋巴細胞白血病患者的麻醉鎮痛管理需兼顧疾病特點、治療階段及手術需求，通過多學科協作與全流程精細化管理，實現安全與康復的雙重目標。未來需進一步探索基于分子靶向治療與免疫治療背景下的麻醉策略優化，為ALL患者提供更精準、更安全的圍術期管理方案。
