硬膜外鎮(zhèn)痛：護(hù)航過程中的風(fēng)險(xiǎn)與防治策略
01 硬膜外鎮(zhèn)痛是什么？
在醫(yī)院分娩區(qū)或者手術(shù)室外面，經(jīng)常能聽到有人關(guān)心：“用了硬膜外鎮(zhèn)痛，真的安全嗎？”其實(shí)，硬膜外鎮(zhèn)痛（epidural analgesia）就像是一道溫和的屏障，幫很多人減輕了分娩和手術(shù)的疼痛。
簡單來講，硬膜外鎮(zhèn)痛是把麻醉藥打在脊柱保護(hù)層外的一點(diǎn)點(diǎn)空間，讓神經(jīng)傳遞疼痛信號的速度變慢。醫(yī)生會根據(jù)病情，選擇合適的位置和劑量。常見使用場景包括：分娩鎮(zhèn)痛、剖腹產(chǎn)、部分腫瘤相關(guān)手術(shù)，還有一些慢性疼痛管理。
02 容易遇到哪些并發(fā)癥？
雖然硬膜外鎮(zhèn)痛為許多手術(shù)病人和產(chǎn)婦減輕了痛苦，但它也有一些不太討喜的“副作用”。來看看哪些是我們在實(shí)際工作中需要注意的小麻煩。
| 并發(fā)癥類型 | 簡單說明 | 臨床場景舉例 |
|---|---|---|
| 神經(jīng)損傷 | 偶爾麻藥刺激周圍神經(jīng)，可導(dǎo)致短暫的麻木或無力 | 一位32歲女性術(shù)后反映右腿偶發(fā)“螞蟻爬”感覺，休息后緩解 |
| 感染 | 穿刺部位未隔離好，病菌入侵，局部紅腫發(fā)熱 | 42歲的男性腹部手術(shù)后，穿刺點(diǎn)有點(diǎn)紅腫發(fā)燙，查出輕度皮膚感染 |
| 出血 | 局部微血管損傷，可有血腫形成 | 67歲女性糖尿病患者，術(shù)后穿刺區(qū)皮下輕微出血斑，物理壓迫后好轉(zhuǎn) |
這些并發(fā)癥其實(shí)都比較稀少，而且大多可逆。臨床數(shù)據(jù)顯示，嚴(yán)重的神經(jīng)損傷發(fā)生率小于0.3%，感染和有癥狀出血更低（Horlocker et al., 2010）。
03 并發(fā)癥背后的原因有哪些？
并發(fā)癥出現(xiàn)，往往和一些具體因素有關(guān)。簡單歸納，常涉及以下3類：
- 操作難度 & 技術(shù)相關(guān)： 穿刺技術(shù)要求高，如果誤入血管、神經(jīng)，或者操作環(huán)境不潔，都會增加風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，新手學(xué)習(xí)期的穿刺失敗率高于經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生（Cook et al., 2009）。
- 個體體質(zhì)差異： 年齡偏大、肥胖、凝血功能偏弱（如糖尿病、慢性肝病患者）更容易出問題。比如67歲糖尿病患者出現(xiàn)皮下出血斑這個例子，就和微血管彈性變差相關(guān)。
- 病原微生物暴露： 如果操作時沒有完全隔離環(huán)境，或者局部有細(xì)菌、真菌入侵，感染的風(fēng)險(xiǎn)會上升。
這些因素也啟示我們，要減少風(fēng)險(xiǎn)，就要把每一步操作和護(hù)理都做細(xì)致了。
04 早期信號，如何第一時間察覺？
有的小問題如果及時發(fā)現(xiàn)，后續(xù)處理會省心許多。硬膜外鎮(zhèn)痛后的“預(yù)警信號”，大致能分成這幾類：
- 輕微感覺異常： 出現(xiàn)偶發(fā)的麻木、發(fā)涼、輕微針刺感，但往往不是持續(xù)性。
- 局部紅腫變熱： 穿刺點(diǎn)感覺有點(diǎn)脹或熱，甚至有些人摸起來微微發(fā)燙。
- 皮膚顏色變化： 局部膚色變淡或有點(diǎn)發(fā)青，很容易被當(dāng)成正常淤青忽略。
上面這些變化，多半是短暫、偶發(fā)，不會影響日常生活，很容易被人忽視。但如果持續(xù)超過6小時不緩解，或者逐漸加重，就該主動聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。
05 如何有效預(yù)防這些風(fēng)險(xiǎn)？
預(yù)防策略和風(fēng)險(xiǎn)是兩個完全不同的方向。說起來，硬膜外鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防，核心是三個關(guān)鍵詞：“規(guī)范、細(xì)致、主動”。
- 嚴(yán)格消毒穿刺部位，確保無菌器械
- 由經(jīng)驗(yàn)豐富且受過培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行操作
- 鎮(zhèn)痛期間，定時檢查穿刺區(qū)域皮膚溫度、顏色和局部感覺
- 每4小時評估一次下肢活動、感覺和穿刺點(diǎn)情況
- 出現(xiàn)明顯不適、持續(xù)麻木、皮膚變色要主動報(bào)告
- 自覺下肢活動能力下降，立刻請醫(yī)生復(fù)查
- 燒灼感強(qiáng)烈、局部腫塊、持續(xù)劇烈疼痛或伴隨高熱，建議立即聯(lián)系原就診醫(yī)院
- 外出復(fù)診選三級甲等醫(yī)院麻醉科
06 一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，該怎么應(yīng)對？
遇到問題，正確處理比擔(dān)憂更重要。不同并發(fā)癥，處理方案各有側(cè)重。
這里用表格把幾種典型情況理清楚：
| 并發(fā)癥類別 | 應(yīng)急處理方案 | 后續(xù)治療建議 |
|---|---|---|
| 感染 | 立即停止鎮(zhèn)痛，局部加壓、消毒處理，必要時開始抗生素 | 醫(yī)生根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，定期復(fù)查 |
| 出血/血腫 | 暫停鎮(zhèn)痛，平臥休息，局部冷敷 | 密切監(jiān)測神經(jīng)功能，血腫增大時及時手術(shù)清除 |
| 神經(jīng)癥狀加重 | 立即停用硬膜外藥物 | 神經(jīng)科評估，必要時影像學(xué)檢查，針對癥狀實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練 |
過去有位45歲的男性手術(shù)患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)下肢輕微乏力。醫(yī)生通過檢查確認(rèn)是短暫局部麻醉反應(yīng)，暫停藥物、早期康復(fù)訓(xùn)練，1周左右完全恢復(fù)。這說明，絕大多數(shù)早期并發(fā)癥如果及時發(fā)現(xiàn)，都可以逆轉(zhuǎn)。
07 未來發(fā)展的新方向
硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)并非一成不變。隨著新的藥物配方、智能監(jiān)測設(shè)備的出現(xiàn)，讓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低成為可能。比如現(xiàn)在部分醫(yī)院用上了“超聲引導(dǎo)穿刺”，實(shí)際操作畫面更加清楚，誤傷神經(jīng)和血管的概率進(jìn)一步降低（Balaban et al., 2021）。
- 開發(fā)更精準(zhǔn)的藥物混合比例，讓鎮(zhèn)痛效果和副作用平衡得更好
- 實(shí)時監(jiān)測平臺上線，醫(yī)生能第一時間收到遠(yuǎn)程異常信號
- 患者教育平臺（包括App提示功能），讓大家學(xué)會及時自查和報(bào)備小異常
其實(shí)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)步關(guān)鍵就在于每一步都肯積累經(jīng)驗(yàn)、擁抱新技術(shù)。只要每個人都放慢一點(diǎn)腳步，把細(xì)節(jié)做實(shí)，硬膜外鎮(zhèn)痛的故事，未來一定會更安全、更溫和。
主要參考文獻(xiàn)
- Horlocker, T. T., Wedel, D. J., Rowlingson, J. C., Enneking, F. K., Kopp, S. L., Benzon, H. T., ... & Nickinovich, D. G. (2010). Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine evidence-based guidelines (third edition). Regional Anesthesia & Pain Medicine, 35(1), 64-101.
- Cook, T. M., Counsell, D., & Wildsmith, J. A. W. (2009). Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. British Journal of Anaesthesia, 102(2), 179-190.
- Balaban, O., Ayd?n, N., & Kocao?lu, S. (2021). Ultrasound guidance for epidural catheterization in adults: A retrospective review. Saudi Journal of Anaesthesia, 15(4), 497-501.
